Тема 7-8
Тема 7. МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ АСФИКСИИ, ТЕПЛОВОМ И СОЛНЕЧНОМ УДАРЕ.
Асфиксия — критическое состояние, связанное с возникшим недостатком кислорода и
накоплением углекислоты в организме.
Причины асфиксии (см. выше: острая остановка дыхания) разнообразны, но
основным признаком ее является нарушение акта дыхания.
Различают несколько фаз асфиксии:
I фаза характеризуется усиленной деятельностью дыхательного центра, что
проявляется следующими признаками:
- повышение артериального давления;
- учащение и усиление сердечных сокращений;
- удлинение и усиление вдоха (инспираторная одышка);
- головокружение;
- потемнение в глазах;
- выраженный цианоз;
- возбуждение.
II фаза обусловлена перевозбуждением и далее торможением деятельности
дыхательного центра, при этом возникают:
- урежение дыхания, часто сопровождающееся усиленным выдохом (экспираторная одышка);
- замедление сердечных сокращений;
- артериальное давление постепенно снижается;
- наблюдается акроцианоз.
III фаза характеризуется временным (от нескольких секунд до нескольких минут)
прекращением активности работы дыхательного центра:
- артериальное давление значительно снижается;
- угасают рефлексы;
- наступает потеря сознания, развивается гипоксическая кома.
IV фаза проявляется редкими глубокими судорожными «вдохами» — так называемое
терминальное (агональное) дыхание, продолжающееся несколько минут.
Общая продолжительность асфиксии (от начала до наступления смерти) может
колебаться в широких пределах. Однако, при внезапном прекращении легочной вентиляции
длительность асфиксии составляет не более 5-8 минут.
Повешение (удушение) или странгуляционная асфиксия. Происходит чаще всего при
суицидальных попытках, но может наступить и случайно. Так, она может наступить у
человека в состоянии сильного алкогольного опьянения, при внезапной потере сознания и
падении с ущемлением шеи (например, в развилке дерева и т.д.).
Повешение может быть: полным, когда тело и ноги пострадавшего не имеют опоры, и
неполным, если какие-нибудь части тела опираются на твердый предмет (пол, землю, мебель
и т.п.).
Тяжесть состояния больного определяется, в первую очередь, длительностью
странгуляции. Последняя наступает быстрее всего при сдавливании шеи скользящей петлей с
расположением узла в области затылка. При этом передавливаются трахея или гортань,
иногда с переломом подъязычной кости, яремные вены, а затем сонные и позвоночные
артерии. Это приводит к асфиксии, резкому венозному полнокровию и к нарушению питания
головного мозга. В зависимости от длительности странгуляции пострадавший может быть
извлечен из петли с признаками или в состоянии клинической смерти.
Признаки повешения:
- отчетливо видна странгуляционная борозда на шее пострадавшего;64
- сознание пострадавшего утрачено;
- наблюдаются клонические или тонические судороги, иногда непрерывные;
- лицо отечное, синюшно-багрового цвета, множественные кровоизлияния в склеру
(белочную оболочку) и конъюнктиву глаз;
- дыхание учащено, хриплое, шумное, иногда аритмичное. Может развиться отек
легких;
- пульс учащен до 120-140 минут, отмечается нарушение ритма. В предагональном и
агональном состоянии - брадикардия (замедление частоты пульса). Артериальное давление
повышено, вены набухшие;
- непроизвольное моче- и калоотделение.
После выведения больного из тяжелого состояния отмечаются амнезия (потеря
памяти), иногда острые психические расстройства, а также воспаление легких и хрящей
гортани.
ПМП при повешении
1. Первоочередная задача — обеспечить проходимость дыхательных путей:
- немедленно освободить шею пострадавшего от сдавливающей петли;
- освободить полость рта от слизи, пены;
- придать голове положение максимального затылочного разгибания (если нет
признаков перелома позвоночника в шейном отделе).
2. При остановке сердечной деятельности и дыхания приступают к искусственному
дыханию и наружному массажу сердца.
3. Госпитализация пострадавшего в лечебное учреждение.
Травматическая (компрессионная) асфиксия развивается при резком, одномоментном
и кратковременном сдавливании грудной клетки. Это приводит к значительному повышению
давления в системе верхней полой вены (создается препятствие для оттока крови из нее к
сердцу), что вызывает переполнение кровью капилляров, разрыв их стенок и появление
множественных кровоизлияний на лице, шее, верхних конечностях, плечевом поясе.
Компрессионная асфиксия проявляется одутловатостью лица, синюшностью кожи,
выраженной одышкой, тахикардией, падением артериального давления.
ПМП при травматической асфиксии:
1. Устранить причину сдавливания.
2. При остановке дыхательной и сердечной деятельности - реанимационные
мероприятия.
3. Срочно-госпитализация в лечебное учреждение.
Утопление (обтурационная асфиксия) - закрытие дыхательных путей водой, грязью,
илом или другими жидкостями.
Основными причинами, приводящими к утоплению, являются: неумение плавать,
купание в нетрезвом состоянии, в запрещенных местах или в незнакомых водоемах, купание
детей без присмотра, суицидные попытки.
Случаи утопления бывают и в малом объеме воды: в луже, в бочке, тазу, при
алкогольном опьянении или во время приступа эпилепсии.
Различают три утопления:
1. Первичное (истинное или «мокрое»).
2. Асфиксическое («сухое»).
3. Вторичное.
Следует помнить, что при несчастных случаях может наступить смерть в воде, не
вызванная утоплением (травма, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и
др.).
Первичное утопление встречается наиболее часто (75-95% всех несчастных случаев на
воде). При этом происходит аспирация жидкости в дыхательные пути и легкие, а затем
поступление ее в кровь в случаях, когда после погружения в воду утопающий продолжает
непроизвольно дышать.
Утопление в пресной воде. В речной воде содержание ионов натрия ниже, чем в
плазме крови, а следовательно, в ней и осмотическое давление ниже, чем в крови. Вода,
попавшая в дыхательные пути и альвеолы, может быстро всасываться в кровеносное русло,
вызывая разжижение крови, увеличение ее объема, разрушение эритроцитов (гемолиз). Это
приводит к гипоксемии и гипоксии тканей.
Утопление в морской воде. Морская вода значительно богаче натрием, чем кровь, и
осмотическое давление ее выше, чем крови. При попадании морской воды в легкие жидкая
часть крови устремляется в альвеолы, что обуславливает клиническую картину отека легких
с выделением из дыхательных путей белой, стойкой «пушистой» пены.
Асфиксическое утопление - встречается в 5-20% всех случаев. При этом вода
практически не попадает в нижние дыхательные пути и легкие, так как ее небольшое
количество рефлекторно вызывает спазм гортани и удушье. Вода заглатывается, и, уже после
извлечения пострадавшего и наступления рвоты, может аспирироваться в дыхательные пути.66
Вода в большом количестве поступает в желудок. При асфиксическом утоплении период
клинической смерти достигает 5 минут и более.
Вторичное утопление (синкопальное) развивается в результате остановки сердца
вследствие нахождения пострадавшего в холодной воде («ледяной шок», «синдром
погружения»), рефлекторной реакции на попадание воды в дыхательные пути или полость
среднего уха при повреждении барабанной перепонки. Для вторичного утопления
характерен выраженный спазм периферических сосудов. Рефлекторная остановка сердца,
отек легких, как правило, не наступает. При синкопальном утоплении вода из дыхательных
путей, обычно, не выделяется. Период клинической смерти более длительный, чем при
других вариантах утопления.
Признаки утопления:
- сознание спутано или отсутствует, резкое двигательное возбуждение, судороги;
- выделение пены изо рта;
- резкий цианоз кожи и слизистых оболочек;
- набухание шейных вен;
- дыхание редкое, судорожное;
- пульс слабого наполнения, аритмичный;
- зрачковый и роговичный рефлексы вялые.
ПМП при утоплении:
1. Пострадавшего извлекают из воды. Быстро укладывают животом на бедро согнутой
ноги спасателя и резкими толчкообразными движениями сжимают боковые поверхности
грудной клетки (в течение 10-15 секунд), после чего вновь поворачивают на спину. Ошибкой
является попытка удалить «всю» воду из легких.
2. Удаляют содержимое из полости рта (слизь, ил).
3. Начинают проводить искусственное дыхание, при отсутствии пульса на сонных
артериях, проводят наружный массаж сердца.
4. Во время реанимационных мероприятий пострадавшего растирают спиртом,
согревают.
5. При сохраненном дыхании проводят ингаляцию паров нашатырного спирта.
При утоплении паралич дыхательного центра наступает через 4-5 минут, а сердечная
деятельность может сохраняться до 15 минут. Поэтому искусственное дыхание и наружный
массаж сердца необходимо проводить длительно - до появления достоверных признаков67
смерти или вывода пострадавшего из критической ситуации. 6. Срочная госпитализация для
профилактики осложнений со стороны сердца, легких и др.
Первая медицинская помощь при тепловом и солнечном ударах
Остро развивающееся болезненное состояние, обусловленное перегреванием
организма в результате длительного воздействия высокой температуры внешней среды,
называется тепловым ударом.
Общее перегревание может развиться:
- при работе в замкнутом пространстве;
- в плохо вентилируемой одежде при высокой температуре;
- на открытом воздухе в результате продолжительной инсоляции, когда этому
благоприятствует жаркая и влажная погода;
- при повышенной продукции тепла телом (физическая работа, расстройство
терморегуляции и др.).
Тепловой удар чаще наблюдается у недостаточно адаптированных к перегреванию
людей, особенно у пожилых и детей.
Непосредственное воздействие в жаркие дни прямых солнечных лучей на голову
может вызвать тяжелое повреждение (перегрев) головного мозга, так называемый,
солнечный удар.
Признаки этих заболеваний сходны между собой и проявляются коллаптоидным
состоянием. Коллапс, или сосудистая недостаточность возникает вследствие неадекватной
реакции сердечно-сосудистой системы и характеризуется снижением артериального
давления. Возникает головная боль, головокружение, чувство жара, дурноты, слабость,
вялость, жажда, сердцебиение, тошнота. Проявляется холодный пот, бледность кожных
покровов, потеря сознания. При значительном перегревании возможны - коматозное
состояние и гипертермия тела (до +40,+42о С).
ПМП при тепловом и солнечном ударах. Специального лечения не требуется и,
обычно достаточно:
1. Вывести пострадавшего из зоны перегревания (в тень) и ему придать лежачее
положение; снять тесную, теплую одежду.
2. Положить на голову больного полотенце, смоченное холодной водой, или пузырь
со льдом; дают холодное питье.
3. При солнечном ударе, помимо перегрева тела, может быть и ожог - следствие
воздействия солнечных лучей на кожу.68
4. Дают понюхать нашатырный спирт.
5. При нарушении дыхания и сердечной деятельности - реанимационные
мероприятия.
6. Транспортировка в стационар в положении лежа.
Тема 8. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛОВЕКА
Заболевание (мorbidity) – нарушение здоровья, не вызванное травмой, при котором
имеются объективные проявления, позволяющие установить диагноз.
Заболеваемость – число заболеваний конкретной нозологической формой по
отношению к численности всего населения на данной территории или его отдельных
категорий за определенный период времени, обычно за год; выражается числом случаев
заболевания на 100000 человек.
Заболеваемость инфекционными болезнями, иначе инфекционная заболеваемость,
характеризует степень распространения инфекции; если показатели заболеваемости
свидетельствуют о неблагополучии в отношении той или иной инфекции, они сами по себе
служат предпосылкой для проведения исследовательских работ и практических мероприятий
с целью ограничения или ликвидации инфекции.
В научной литературе заболеваемость часто представляется в виде графиков,
диаграмм, наложений на географические карты и т.п. Понятие «заболеваемость» можно
встретить и безотносительно к конкретной болезни, как синоним нездоровья; в этом случае
оно подразумевает все случаи патологии, встречающиеся на данной территории за год или
другой отрезок времени; в данном смысле используется для оценки территорий с точки
зрения условий жизни населения, например, районов, подвергнутых радиации.
Заболеваемость – это важнейший показатель состояния общественного здоровья,
характеризующий распространенность, структуру и динамику зарегистрированных врачами
болезней среди населения в целом или в отдельных его группах (возрастных, половых,
территориальных, профессиональных и др.) и служащий одним из критериев оценки работы
врача, медицинского учреждения, органа здравоохранения.
Основными видами заболеваемости населения бывают следующие.
1. Первичная заболеваемость характеризует число вновь выявленных
(зарегистрированных) в текущем году заболеваний. За единицу учета принято считать первое
обращение к врачу в календарный год при условии данного заболевания. Диагнозы острых
заболеваний регистрируются при каждом их новом возникновении. Хронические
заболевания учитываются только 1 раз в году, причем обострения хронических заболеваний,
как повторные заболевания в текущем году, не подлежат учету.
2. Распространенность, болезненность, общая заболеваемость характеризуют
число всех имеющихся у населения болезней. Болезненность характеризуется
суммированием заболеваемости по обращаемости и заболеваемости по результатам целевых,70
профилактических и углубленных медицинских осмотров.
Кроме этого, существуют и другие виды заболеваемости, такие как: инфекционная
неэпидемическая заболеваемость (злокачественные новообразования, туберкулез и др.),
госпитализированная заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ),
заболеваемость со стойкой утратой трудоспособности и профессиональная
заболеваемость.
Уровень общей заболеваемости определяется влиянием различных факторов.
Наиболее значимыми являются возрастно-половой и профессиональный состав, место
жительства (город, село. Крайний Север, аридная зона), семейно-бытовые и экономические
факторы, образ жизни, качество и доступность медицинской помощи, включая медицинскую
активность.
Отсюда и различная структура заболеваемости. Например, у городского населения
России структура заболеваемости выглядит так:
1) болезни органов дыхания;
2) болезни системы кровообращения;
3) заболевания нервной системы и органов чувств;
4) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
5) болезни органов пищеварения.
У сельских жителей (по ранговым тестам) структура заболеваемости совсем иная:
1) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
2) болезни органов дыхания;
3) болезни системы кровообращения;
4) болезни нервной системы и органов чувств;
5) психические расстройства.
В структуре заболеваемости женщин (показатели которой выше, чем у мужчин), как и
детей, существуют и дифференцируются различные виды заболеваний.
При этом определяются два показателя: инсиденс (incidence) — частота вновь
появляющихся заболеваний, и преваленс (prevalence) — распространенность всех
имеющихся среди населения заболеваний. Данные о заболеваемости собирают,
обрабатывают, анализируют и оценивают с помощью специальных методов и приемов,
разрабатываемых медицинской статистикой. Полнота и достоверность сведений о каждом
отдельном заболевании, а, следовательно, и о заболеваемости населения в целом зависит
прежде всего от врача, который выявляет, диагностирует и в установленном порядке71
регистрирует случаи заболеваний, а также от медицинских статистиков, участвующих в
обработке полученных данных.
Заболеваемость определяется по данным обращаемости населения за медпомощью; по
данным медосмотров и углубленных обследований; по данным о медицинских причинах
смерти. Кроме того, заболеваемость изучается по сведениям о временной
нетрудоспособности рабочих и служащих, по данным о госпитализированных больных, по
данным опросов населения о состоянии здоровья и наличии заболеваний. Каждому из
методов соответствуют свой источник информации, первичный статистический учетный
документ, алгоритм анализа (обобщающие и оценочные медико-статистические показатели,
медико-статистический анализ, диагноз и прогноз).
Наиболее полные и точные данные о заболеваемости могут быть получены путем
проведения специально организованных, чаще всего выборочных, медико-статистических и
эпидемиологических исследований, а также на основе достоверного учета данных
обращений к врачам амбулаторно-поликлинических учреждений.
На основе сплошного учета заболеваний, зарегистрированных при обращении к
врачам, изучают общую заболеваемость населения. За единицу учета в этом случае
принимают первое обращение к врачу по данному заболеванию в данном календарном году
(острые заболевания регистрируются при каждом новом их возникновении, хронические
учитываются только один раз в году).
Для оптимизации изучения заболеваемости в РФ введена единая система сплошного
учета, первичной статистической обработки и анализа информации обо всех случаях
заболеваний, в связи с которыми население обращается за медпомощью и которые
выявляются в процессе медосмотров и углубленных обследований. Наличие такой
информации необходимо для проведения текущих и перспективных
организационно-медицинских мероприятий, направленных на борьбу с заболеваниями.
С этой целью осуществляется специальный учет инфекционной (эпидемической)
заболеваемости: всех карантинных болезней (чумы, холеры, желтой лихорадки);
заболеваний, о каждом случае которых делаются сообщения в местную СЭС с приведением
детальных сведений о заболевшем (брюшной тиф, паратифы и другие сальмонеллезы,
дизентерия, энтериты, корь, коклюш, менингиты, энцефалиты, инфекционный гепатит,
скарлатина, столбняк); других заболеваний, о которых лечебно-профилактические
учреждения представляют в СЭС только суммарные сведения (грипп, острые респираторные
вирусные инфекции и др.). 72
Наряду с учетом острых инфекционных болезней проводят также специальный учет
ряда неэпидемических заболеваний и профессиональных болезней, при которых
анализируются частота распространения, тяжесть исходов, социальная характеристика.
Такому учету подлежат туберкулез, венерические болезни, микозы, трахома,
злокачественные новообразования, психические и некоторые другие болезни. Специальному
учету и анализу подлежит заболеваемость с временной утратой трудоспособности
(заболеваемость работающих контингентов).
Официальная статистика временной утраты трудоспособности в связи с
заболеваемостью находится в ведении профсоюзных органов и широко используется в
здравоохранении. Единицей учета является случай потери трудоспособности по поводу
заболевания (обострения одного хронического заболевания могут дать несколько случаев
утраты трудоспособности в течение календарного года), а учетным документом — листок
нетрудоспособности.
Особенно большое значение в анализе этого вида заболеваемости имеют данные о
влиянии конкретных условий труда и быта работающих на ее уровень, структуру и динамику
в реальных условиях места и времени. Разработка исходных материалов должна вестись для
различных групп и категорий работающих с учетом профессии, пола, возраста и т.д.
Главной задачей анализа должна быть разработка мероприятий по снижению
заболеваемости работающих в каждом конкретном цехе, на участке, предприятии в целом.
Важное место отводится анализу так называемой госпитализированной заболеваемости.
Сведения о госпитализированных больных широко используются для планирования и
организации больничной помощи. Единицей учета при этом является случай госпитализации
больного в стационар, а учетным документом — статистическая карта выбывшего из
стационара.
Заболеваемость, выявляемая активно при проведении периодических медосмотров
(углубленных обследований), основывается на широком применении в практике
лечебно-профилактических учреждений диспансерного метода наблюдения за здоровьем
различных групп населения: рабочих и служащих промышленных и сельскохозяйственных
предприятий, подростков, школьников и др. Данные медосмотров имеют большую
диагностическую ценность, точность и надежность и позволяют распределить население по
группам здоровья (здоровые, практически здоровые, требующие врачебного наблюдения,
стационарного лечения, оперативного вмешательства и т.п.). 73
Сведения о заболеваемости существенно дополняются данными материалов
регистрации причин смерти населения. Учетным документом является «Врачебное
свидетельство о смерти».
С введением всеобщей диспансеризации населения открывается реальная
возможность получать близкие к исчерпывающим данные о заболеваемости населения,
проживающего на определенной территории. Объединение всей информации на каждого
жителя в одном документе или в банке данных информационно-вычислительного центра
позволит решать задачи улучшения медпомощи населению и планирования ее развития на
перспективу.
Достоверные сведения о размерах, характере, динамике заболеваемости населения, в т.ч. отдельных его групп, необходимы для оценки состояния и тенденций здоровья
населения, эффективности медицинских, гигиенических и социальных мероприятий,
проводимых государством, а также для научно обоснованного планирования различных
видов специализированной медпомощи, рационального использования и развития
материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения как на союзном, так и на региональном уровнях.
