Ходьба и болезни 

Из материалов книги »Ходьба вместо лекарств»  Автор: Евгений Григорьевич Мильнер

 Можно ли заниматься оздоровительной ходьбой при различных заболеваниях? В некоторых популярных изданиях можно прочитать, что методика оздоровительной ходьбы, описанная в них, предназначена исключительно для здоровых людей (добавили бы еще и «для молодых»). И прежде чем приступить к занятиям, необходимо пройти медицинский осмотр и получить разрешение врача. Но я думаю, что эти указания относятся больше к бегу, чем к ходьбе. Хотя хорошо известно, что медленный бег разрешается и даже рекомендуется и при многих заболеваниях. Но безусловно, что существуют и абсолютные медицинские противопоказания к беговым тренировкам, такие, например, как врожденные пороки сердца, выраженная недостаточность кровообращения, тромбофлебит нижних конечностей и некоторые другие. Эти же заболевания могут препятствовать и занятиям ускоренной ходьбой. Однако список болезней, при которых быстрая ходьба противопоказана, все же меньше, чем для занятий бегом. В принципе если человек в состоянии двигаться, то он может и должен ходить. Другое дело — как и с какой скоростью. Чаще всего ходьба противопоказана именно тогда, когда человек ходить не в состоянии, например, после перенесенного инсульта. Но даже и в этом случае в процессе физической реабилитации ходьба является незаменимым средством восстановления двигательной активности и здоровья. И даже после самых тяжелых хирургических операций в настоящее время стараются, как можно раньше активизировать больного и, что называется, «поставить его на ноги». Первым и незаменимым средством здесь является ходьба — вначале в палате с посторонней помощью, затем по коридорам больницы и дома сразу после выписки из стационара. И мы готовы поделиться нашим богатым опытом использования оздоровительной ходьбы не только с целью профилактики, но и реабилитации и даже лечения — не побоюсь этого слова, потому что некоторые заболевания, такие, например, как вегетососудистую дистонию и лечить-то больше нечем. Хотя, наверное, официальная медицина с этим и не согласится.

Итак, рассмотрим возможности использования оздоровительной ходьбы при различных заболеваниях. И начнем с самой высокой группы риска — болезней сердечно-сосудистой системы.

 Оздоровительная ходьба при вегетососудистой дистонии

 Начнем с вегетососудистой дистонии — самой благодатной в плане эффективности лечения. При вегетососудистой дистонии (ВСД) морфологические, структурные изменения кровеносных сосудов еще отсутствуют, и нарушения регуляции сосудистого тонуса носят сугубо функциональный характер, связанный с центральной нервной системой (ЦНС). Развитие вегетососудистой (нейроциркуляторной — НЦД) дистонии связано не только с наследственным фактором, но и в значительной мере с неправильным, нездоровым образом жизни. Прежде всего, это пониженная двигательная активность (гиподинамия), а также избыточное высококалорийное питание (переедание) и нервные, эмоциональные перегрузки, высокий ритм жизни и сверхмощный поток информации, информационные перегрузки. Все это приводит к нарушению регуляторных функций центральной нервной системы, в том числе к сбою в механизмах регуляции сосудистого тонуса, от которого в основном и зависит величина артериального давления крови.

В зависимости от клинических проявлений различают три вида ВСД: гипертонический — с повышением артериального давления и частым пульсом (тахикардия), гипотонический — пониженное или нормальное давление, редкий пульс (брадикардия) и смешанный с наличием комбинированных расстройств регуляции сосудистого тонуса — перепады артериального давления, неустойчивый пульс, головные боли и боли в области сердца. Самые благоприятные условия для занятий оздоровительной ходьбой у больных с гипертоническим типом ВСД, которая часто в дальнейшем переходит в гипертоническую болезнь. Менее благоприятен смешанный тип и самый устойчивый к действию тренировочных нагрузок — гипотонический тип ВСД, хотя и он при регулярных занятиях в течение нескольких лет также дает положительные результаты.

В отечественной и зарубежной литературе описаны многочисленные наблюдения положительного влияния занятий оздоровительной ходьбой на больных ВСД по гипертоническому типу. Так, Л.В. Кругляк и И.В. Рой в течение двух лет проводили занятия оздоровительной ходьбой с группой в 130 больных вегетососудистой дистонией. Дистанция ходьбы постепенно увеличивалась с 1,5 до 5 км, а скорость с 4,0 до 6,0 км/ч. Уже через 6 месяцев после начала занятий отмечалась четкая тенденция к нормализации артериального давления у большинства пациентов. Спустя год после начала занятий давление вернулось к норме у 89 человек, а через два года — у 102, у остальных показатели АД были близки к норме. Причем раньше давление нормализовалось у больных ВСД по гипертоническому типу и в последнюю очередь у больных с пониженным давлением крови. Помимо нормализации давления крови, отмечено значительное улучшение показателей электрокардиограммы (ЭКГ) и уменьшение или даже полное исчезновение аритмии (нарушения сердечного ритма), которая обычно сопутствует нарушениям регуляции сосудистого тонуса. Г.Н. Смолякова у больных ВСД по гипертоническому типу при занятиях оздоровительной ходьбой наблюдала снижение артериального давления, исчезновение аритмии и увеличение ударного объема сердца, что говорит о существенной перестройке и нормализации гемодинамики. Под нашим наблюдением в Смоленском клубе «Надежда», оздоровительной ходьбой занималось 58 больных ВСД в возрасте от 25 до 60 лет. Через несколько лет регулярных занятий у всех пациентов значительно улучшилось самочувствие, исчезли головные боли, нормализовалось артериальное давление и повысилась работоспособность. Приведу несколько примеров. Алла Бабак, 40 лет, беспокоили частые головные и загрудинные боли, неустойчивое артериальное давление, слабость и быстрая утомляемость, раздражительность и плохой сон. Клинический диагноз: неврастения, ВСД по гипертоническому типу, ревматизм в стадии ремиссии. Занятия начаты с дозированной ходьбы на дистанции 1600 м при пульсе 18–20 ударов за 10 с (110–120 уд./мин). В течение первого месяца занятий дистанция увеличена до 2400 м, после чего не изменялась полгода. Скорость ходьбы также оставалась постоянной — около 5 км/ч. Несмотря на такой щадящий режим тренировки, занятия нередко прерывались из-за головокружения и ноющих болей в области сердца. К концу первого года занятий дистанция увеличилась до 3200 м, а скорость ходьбы до 6 км/ч при той же величине ЧСС — 20 уд. за 10 с. Еще через год Алла свободно проходила 5 км за 45 мин (выполнила тест доктора Гиббса), исчезли боли и головокружение, нормализовалось давление, но на ЭКГ еще несколько лет отмечались характерные признаки дистонии (высокий острый зубец Т). Положительные результаты мы видели и у больных дистонией с пониженным артериальным давлением. Например, Ольга Андреева, 25 лет, жалобы на слабость, головокружение, головные боли, АД 90/60 мм. На первых занятиях она не могла пройти больше 800 м, не задыхаясь от усталости. Для нормализации давления до 110/70 ей понадобилось три года упорных тренировок, в течение которых дистанция ходьбы очень медленно увеличивалась до 5 км, а скорость до 6,5 км/ч при пульсе 120 уд./мин. Исчезли головные боли и слабость.

Но почему же в одних случаях быстрая ходьба приводит к понижению давления крови, а в других — к его повышению, возможно, спросите вы. Потому что аэробные циклические упражнения на выносливость, в том числе и ускоренная ходьба, оказывают выраженное положительное влияние на функцию ЦНС, уравновешивая процессы возбуждения и торможения, от соотношения которых и зависит тонус сосудодвигательного центра продолговатого мозга, регулирующего напряжение стенок кровеносных сосудов (тонус) и давление крови.

 Оздоровительная ходьба при неврастении

 Нормализация деятельности центральной нервной системы под влиянием ускоренной ходьбы является незаменимым средством для борьбы с неврастенией, настоящим бичом нашего времени — результат эмоциональных перегрузок, постоянных стрессовых ситуаций и избытка информации (компьютер, телевизор, Интернет и др.). Ее симптомы хорошо известны большинству населения: плохой сон, раздражительность, повышенная утомляемость, неустойчивое артериальное давление, головные боли и боли в области сердца, повышенная утомляемость. Аэробная тренировка, оздоровительная ходьба являются единственным реальным средством профилактики и лечения неврастении. Потому что прием транквилизаторов (успокаивающих средств) и снотворных препаратов ничего хорошего не предвещает и лишь усугубляет положение, так как неизбежно довольно скоро наступает адаптация (привыкание) к действию лекарств, и все симптомы болезни еще больше обостряются. Причем средство это — быстрая ходьба — действует в этом случае быстро и безотказно. Так, профессор К.Ф. Никитин всего после 6-недельного курса оздоровительной ходьбы в сочетании с водными процедурами в условиях неврологического санатория наблюдал полное исчезновение всех симптомов неврастении в 100 % случаев. И наши многочисленные наблюдения полностью подтверждают выводы ялтинского ученого.

Лично для меня быстрая ходьба и медленный бег всегда были палочкой-выручалочкой во многих стрессовых ситуациях — когда пришлось оставить любимую работу анестезиолога, когда дочь сдавала вступительные экзамены в институт, когда умерла жена…

Вплоть до того, что иногда я выходил на тренировку даже глубокой ночью. 30 минут медленного бега или 40–50 минут быстрой ходьбы — и мелкие неприятности уходят, крупные отступают и бледнеют…

Интересный пример из нашей практики. Лет 10 назад я получил письмо из Волгограда от Екатерины Семеновны, страдающей выраженной неврастенией. Она писала: «Меня постоянно преследует беспричинный страх и сильное головокружение, так что я боюсь даже выходить одна на улицу. В поликлинику добираюсь с помощью провожатого, два года уже не работаю, хотя мне всего 46 лет. К тому же беспокоят сильные головные боли и периодические боли в области сердца, жестокая бессонница, слабость, давление скачет. Очень истощена, нервная система никуда не годится, все время нахожусь на грани срыва. А причина всего этого — нервный стресс, который мне пришлось пережить из-за семейной катастрофы. Бесконечные хождения по врачам и всевозможные комбинации импортных лекарств никакого улучшения не дают, с каждым днем становится все хуже и хуже, я теряю последние силы. Надежда только на вас. Помогите мне, пожалуйста. Высылаю свои ЭКГ». Диагноз: выраженная неврастения на грани истерии, вегетососудистая дистония по смешанному типу. Внимательно изучив электрокардиограммы вместе с опытным кардиологом, я убедился, что никаких признаков органического поражения миокарда и сосудов у нее нет, и дал стандартные рекомендации: в течение трех месяцев только прогулочная ходьба на дистанции от 500 до 1500 м в зависимости от самочувствия плюс контрастный душ. Против ожидания Екатерина Семеновна начала очень быстро прогрессировать. Уже через месяц у нее прекратились боли в сердце и головокружение. Возможно, здесь свою роль сыграла не только аэробная тренировка, но и мои уверенные заверения, что у нее ничего опасного для здоровья нет, все это временные функциональные нарушения, и они вскоре пройдут. Слово, особенно слово врача, — это тоже великое дело, и слово воплотилось в дело. (В начале было Слово!) И этим мощным оружием никогда не нужно пренебрегать в сочетании с аэробной тренировкой. И совершенно неожиданно год спустя наша экспансивная пациентка появилась в Смоленске, нашла меня в Институте физической культуры и подробно рассказала о своих выдающихся успехах: она вполне здорова и вернулась на работу. Оздоровительной ходьбой занимается пять раз в неделю по 30 мин — пешком с работы, проходя за это время 3,5 км, пульс не превышает 110 уд./мин. И в течение недели, что была у нас в гостях, занималась в нашей группе. Следует отметить, однако, что это был не совсем типичный случай, так как для радикальной перестройки нервной системы требуется значительно больше времени. Но это только подтверждает всю сложность и многообразие человеческого организма и еще раз напоминает нам о важнейшем принципе оздоровительной тренировки — индивидуальному подходу к каждому занимающемуся и недопустимости стандартных схем и нагрузок, включая пресловутые таблицы.

 Оздоровительная ходьба при нарушениях сердечного ритма

 Также весьма действенным методом лечения нарушений сердечного ритма — аритмии, экстрасистолии (экстрасистолия — внеочередное сокращение сердца), в частности, которая часто является симптомом, проявлением самых различных сердечно-сосудистых заболеваний, считаю я, является ускоренная ходьба, так как бег может быть противопоказан, а ходьба — нет. Экстрасистолы (ЭКС) могут наблюдаться также и после перенесенного гриппа, при переутомлении, нарушении сна и во многих других случаях, например, при выполнении силовых упражнений, так, как это произошло со мной. Дело в том, что на заре своей оздоровительной «карьеры», до начала занятий оздоровительной ходьбой и бегом, я решил поправить свое хилое здоровье с помощью штанги. Тогда, в середине прошлого века, до нас только что докатилась волна увлечения культуризмом (бодибилдинг, атлетическая гимнастика), и я, так же как и мои коллеги-врачи, не имея ни малейшего представления о принципах оздоровительной тренировки (несмотря на то, что окончил медицинский институт!), тоже решил «накачать» мышцы — мол, в здоровом теле — здоровый дух! И действительно, через полгода занятий со штангой мышцы мои начали набухать и наливаться силой, и вес скакнул с 68 до 74 кг — это прибавилось 6 кг мускулов, правда, пополам с жиром, как выяснилось позже. Правда, чувствовал я себя неважно, мешали ночные дежурства в клинике неотложной хирургии и перенесенный в детстве ревматизм, который не проходит бесследно. Но я терпел, очень уж мне хотелось стать сильным и красивым. И через год я уже выжимал лежа штангу весом 60 кг вместо 30, а стоя уверенно жал 40 вместо 20 кг и приседал с весом 70 кг — совсем неплохо для дохлого новичка. Но вдруг я начал ощущать в груди перебои сердца — это появились одиночные экстрасистолы, а однажды после тренировки ритм сердца сбился на галоп и не восстанавливался несколько суток — это развился приступ мерцательной аритмии — беспорядочные сокращения предсердий и желудочков сердца, очень серьезное осложнение, которое может привести к остановке сердца. В груди все ухало, гудело и стучало, как в кузнечном цехе. Пришлось все бросить и взять больничный лист на две недели. Лежал я и думал — неужели конец моей оздоровительной карьере, которая так хорошо началась и так трагически закончилась. Где же выход? И врачи мне ничего другого посоветовать не могли, как патентованные фармакологические препараты типа панангин и другие, ему подобные. Так впервые передо мной во весь рост встала проблема борьбы с экстрасистолией, которая преследовала меня в дальнейшем и нередко давала о себе знать при перегрузках и всяких передрягах. И работа анестезиолога также не очень способствовала укреплению здоровья, так как вместе с воздухом постоянно приходилось вдыхать ароматные пары наркотических веществ — эфира, закиси азота и фторотана, балдея от этой адской смеси. И пришлось оставить любимую работу и перейти в Институт физической культуры, где следующие 35 лет преподавал спортивную физиологию. Вот тут-то я и начал познавать основы оздоровительной тренировки и понял, что занятия со штангой для меня смерти подобно — в прямом смысле. И как раз в это самое время вышла в свет на русском языке книга Гарта Гилмора «Бег ради жизни», написанная им на основании опыта и рекомендаций Артура Лидьярда. Итак, бег вместо штанги, решил я. Но так как бегать в таком состоянии я просто не мог, то и начал с ходьбы — обычной прогулочной ходьбы, надеясь, что это поможет мне очистить легкие и кровь от многолетних «залежей» эфира. И я уже писал, что, постепенно увеличивая дистанцию, стал совершать походы на 12 км в наш лесопарк и однажды обнаружил, что ритм сердца совершенно выровнялся и ни одной экстрасистол обнаружить не удалось. Так впервые я реально ощутил на себе великую силу ходьбы. Но проблема экстрасистолии, оказывается, волновала не меня одного. В нашем клубе в общем-то больных людей она наблюдалась чуть ли не у половины личного состава, при самых различных заболеваниях. Но я уже знал, что это является не противопоказанием, а, наоборот, прямым показанием к занятиям оздоровительной ходьбой. И наши питомцы регулярно проходили свои километры здоровья, постепенно избавляясь от своих «букетов», как их тогда называли — многочисленных «болезней цивилизации»: неврастении, вегетососудистой дистонии, гипертонии и множества других застарелых хворей. Что четко подтверждал анализ электрокардиограмм, которые регулярно снимали у всех наших пациентов два-три раза в год. Так, при первичном обследовании во врачебно-физкультурном диспансере 100 человек у 72 были выявлены те или иные нарушения ЭКГ: диффузные изменения миокарда у 22 человек, снижение восстановительных процессов — у 25, гипертрофия миокарда левого желудочка — у 12, нарушения внутрижелудочковой проводимости — у 7, нарушение восстановительных процессов в миокарде — у 3 человек и экстрасистолия — у 38. Таким образом, у большинства новичков, впервые приступивших к занятиям оздоровительной ходьбой, наблюдались различные нарушения ЭКГ, вызванные длительной гиподинамией и ранее перенесенными заболеваниями. О каком же беге здесь могла идти речь? Только ходьба, сначала самая обычная, прогулочная, и только позже, по мере улучшения общего состояния и подготовленности, — ускоренная, оздоровительная. И они ходили, ходили и ходили, с большим терпением и упорством, прекрасно сознавая, что другого пути у них просто нет. И действительно, показатели ЭКГ, хотя и медленно, но верно, улучшались в процессе многолетних занятий оздоровительной ходьбой. Через год нарушения ЭКГ обнаружены лишь у половины занимающихся (51 человек), а три года спустя — лишь у 16 человек.

В.П. Морозова, 57 лет, приступила к занятиям весной 1983 года. Жалобы на плохой сон, головные боли и головокружение, ноющие боли в области сердца. Диагноз: вегетососудистая дистония по гипертоническому типу (АД — 150/85), на ЭКГ нарушение восстановительных процессов миокарда, единичные экстрасистолы. Занятия начаты с прогулочной ходьбы на дистанции 1600 м, которые она проходила за 20 мин при пульсе 18 уд. за 10 с (110 уд./мин.). Через 6 месяцев дистанция увеличена до 3 км, а спустя год — до 5 км, скорость возросла до 6 км/ч. На ЭКГ явные признаки улучшения, ЭКС не зафиксирована.

В. Туралина, 35 лет, неврастения, вегетососудистая дистония по смешанному типу, единичные экстрасистолы. На ЭКГ — нарушение восстановительных процессов миокарда. Начальная нагрузка — ходьба на дистанции 2400 м со скоростью 6 км/ч, ЧСС на финише 20 уд. за 10 с. Через 6 месяцев дистанция ходьбы —

5 км, скорость — 6,5 км/ч при пульсе 18 уд. за 10 с, на ЭКГ патологических изменений не выявлено. Нормализация сердечного ритма и ЭКГ, по-видимому, связана со стимуляцией кровообращения во время ускоренной ходьбы и увеличением миокардиального кровотока — снабжения мышцы сердца кислородом. Ведь все нарушения в деятельности сердца возникают именно в результате недостаточного притока крови и кислорода (гипоксии миокарда), и улучшить этот процесс могут только циклические аэробные упражнения, и никакая гимнастика (включая йоговскую и ритмическую), модные шейпинг и культуризм сделать это не в состоянии, потому что кровоток увеличивается в скелетных мышцах, но не в миокарде. Оздоровительная же (ускоренная) ходьба вызывает увеличение сердечного выброса и коронарного кровотока по крайней мере в два раза — с 250 до 500 мл/мин, а быстрый бег — до 1000 мл/мин.

Оздоровительная ходьба и гипертония

 Как понизить кровяное давление

 Эффективна оздоровительная ходьба и в плане профилактики и лечения начальных стадий гипертонической болезни, что связано с расширением кровеносных сосудов в работающих мышечных группах нижних конечностей и снижением в результате этого общего периферического сопротивления (ОПС). Так, по данным французского кардиолога Пенни, у здоровых нетренированных мужчин после выполнения 14-недельной тренировочной программы оздоровительной ходьбы (ускоренная ходьба 5 раз в неделю по 30 мин) наблюдалось снижение давления в среднем со 132/86 до 124/81 мм рт. ст.

В.П.Мищенко наблюдал снижение систолического давления со 147 до 130 мм рт. ст. через 6 месяцев после начала занятий оздоровительной ходьбой. По данным автора, у мужчин старше 40 лет, регулярно занимающихся ускоренной ходьбой, показатели артериального давления стабильно удерживаются в пределах 130/70—130/80 мм рт. ст. и с возрастом не увеличиваются. Снижение артериального давления под влиянием аэробной тренировки у здоровых людей послужило предпосылкой для ее использования при артериальной гипертонии. По данным обзора зарубежной литературы, сделанного Л.А. Ланцберг (1988), занятия оздоровительной ходьбой и бегом с интенсивностью 60–75 % от МПК у больных гипертонической болезнью II  стадии приводят к снижению систолического давления в среднем на 10 мм, а диастолического — на 7–8 мм, причем в ряде работ подчеркивается, что давление снижается параллельно с ростом МПК. Так, увеличение аэробных возможностей в результате тренировки на выносливость у больных артериальной гипертонией на 32 % привело к снижению систолического давления на 16 мм, а диастолического — на 11 мм. При увеличении же максимального потребления кислорода на 60 % давление снизилось: систолическое на 28 мм, диастолическое на 18 мм. Для стойкой нормализации гемодинамики очень важен эффект длительного удержания пониженного артериального давления в течение нескольких часов после окончания тренировки.

Ученые Копенгагенского университета Паул и Джордан наблюдали 10 женщин со стойкой гипертонией. После 20-минутной работы на велоэргометре при пульсе 120 уд./мин у них отмечено снижение давления: систолического на 26 мм и диастолического на 8 мм, причем пониженный уровень АД удерживался в течение 6 часов после тренировки. Вот почему, по мнению некоторых авторов, для быстрого достижения гипотензивного эффекта целесообразно проводить два тренировочных занятия в день.

Интересное сообщение обнаружил я в журнале «Джорнэл Америкэн Ассошиейшн», в котором чернокожий американец Джим Брайн описал, как он лечился от гипертонической болезни с помощью ускоренной ходьбы (по-американски — спидуокинг). Утром у него давление было 160/90 мм рт. ст., а после 30-минутной прогулки в быстром темпе (скорость ходьбы не указана) давление снижалось до 130/80 мм рт. ст. После напряженного рабочего дня в одной из нью-йоркских фирм давление вновь повышалось до 160–170 мм, а после вечерней прогулки вновь опускалось до нормы. В дальнейшем показатели гемодинамики стабилизировались на оптимальном уровне — 130/80 мм рт. ст. Двухразовая тренировка в день — это весьма сильный стрессовый фактор для взрослых людей — не спортсменов. Поэтому и успех у американского бухгалтера был быстрый и стабильный. Но мы в своей работе не применяли таких ударных методов, считая, что медленное продвижение вперед более безопасно и надежно, и занимались три-четыре раза в неделю. Хотя на постстационарном этапе реабилитации коронарных больных, перенесших инфаркт миокарда, и используется в день двухразовая ходьба, но там речь идет о ходьбе прогулочной, самой «тихоходной», со скоростью не более 4 км/ч, а наши подопечные передвигались значительно быстрее. Общий же принцип аэробной тренировки на выносливость — чем интенсивнее нагрузка, тем она короче (рис. 20.).

Интенсивность мышечной работы в % от МПК

Рис. 20. Предельная продолжительность физических нагрузок в зависимости от интенсивности

В процессе многолетней аэробной тренировки у неподготовленных начинающих постепенно повышается ее интенсивность и продолжительность вследствие роста ПАНО от 60 до 75 % МПК. Так, через несколько лет регулярных занятий ветераны-любители могут идти или бежать со скоростью, соответствующей 75 % МПК в течение часа и более, а не 20 мин, как это было вначале.

Мы наблюдали в нашем клубе 46 больных гипертонической болезнью II стадии с артериальным давлением в пределах 160/90 до 180/110 мм рт. ст., которые занимались оздоровительной ходьбой по разработанной нами методике. Как правило, после тренировки почти у всех наблюдалось снижение систолического давления на 10–40 мм рт. ст., а диастолического — на 5-10 мм рт. ст. Через полтора-два года регулярных занятий почти у всех пациентов наступило выраженное снижение давления, а у многих — полная его нормализация. Однако пять человек оказались устойчивы к аэробной тренировке, хотя у них наблюдалось улучшение сна и самочувствия и повышение физической работоспособности по тесту ФРС170, что может зависеть от особенностей типа саморегуляции кровообращения. Дело в том, что в большинстве случаев нормальный уровень давления поддерживается преимущественно за счет периферического сопротивления сосудов (СПС) — это сосудистый, периферический тип саморегуляции. Если же его величина в большей степени зависит от мощности работы сердца, сердечного выброса (ударный, или систолический, объем крови) — это кардиальный, центральный тип регуляции кровообращения, менее благоприятный в прогностическом отношении для занятий оздоровительной ходьбой. Хотя общий оздоровительный эффект аэробной тренировки наблюдается и в этом случае за счет снижения массы тела и жирового компонента, понижения уровня холестерина в крови и повышения физической работоспособности, то есть уровня здоровья. Отсутствие гипотензивного эффекта у гипертоников может объясняться также наличием «почечной гипертонии», то есть вторичного повышения давления в результате хронического заболевания почек, вследствие выделения в кровь гормона ренина, вызывающего сужение кровеносных сосудов и повышение давления. Поэтому при отсутствии гипотензивного эффекта после тренировочного занятия следует иметь в виду и этот вариант и посоветовать обследовать почки.

Приведем примеры успешного использования оздоровительной ходьбы из нашего клубного опыта. Н.А. Князева, 40 лет, после ходьбы со скоростью 6 км/ч на дистанции всего 2400 м давление неизменно снижалось со 180/110 до 140/85 мм рт. ст. Совершенно поразительный эффект даже для нас, профессионалов. В дальнейшем давление у нее полностью нормализовалось. В.Д. Жукова, 60 лет, страдает гипертонической болезнью более 20 лет, давление 180/110 мм рт. ст… Назначена оздоровительная ходьба на 1600 м. В течение года дистанция ходьбы постепенно увеличилась до 5000 м, а давление снизилось до 150/90 мм рт. ст. Еще через год АД — 140/85 мм рт. ст., полностью прекращен прием многочисленных лекарств, за два года занятий не было ни одного гипертонического криза, пенсионерка вновь вышла на работу по своей специальности. Тоже неплохой результат.

И таких примеров много. По данным академика Е.И. Чазова, снижение повышенного артериального давления у гипертоников и улучшение функциональных показателей сердечно-сосудистой системы отмечается уже после всего лишь 4-недельного курса оздоровительной ходьбы в условиях кардиологического санатория, что позволило значительно снизить дозу гипотензивных средств у этих пациентов. Интересные данные о сравнительной эффективности медикаментозной терапии и аэробной тренировки у 105 больных гипертонической болезнью приводит Купер в книге «Бег без страха» (1985). У пациентов, принимавших сильнодействующие гипотензивные препараты, через 12 недель систолическое давление снизилось на 20 мм, а в контрольной группе оздоровительной ходьбы в среднем на 15 мм. Помимо этого, во второй группе испытуемых наблюдалось повышение физической работоспособности по данным теста ФРС170, снижение массы тела и содержания холестерина в крови, чего не было отмечено у больных первой группы, получавших медикаментозное лечение. Поэтому в настоящее время принято считать, что в начальных стадиях гипертонической болезни (артериальное давление до 160/95 мм рт. ст.) более целесообразно применение физических методов, в частности, аэробной тренировки (ускоренная ходьба или работа на велотренажере). При более высоких показателях артериального давления в ряде случаев можно сочетать циклические упражнения с лекарственными препаратами, хотя имеются многочисленные сведения об успешном применении одной лишь тренировки на выносливость без лекарственной терапии. Так, по данным Американского кардиологического центра доктора Беннет (1994), у больных со стабильной гипертонией (диастолическое давление 95/110 мм рт. ст.) после ходьбы на тредбане в течение 30–40 мин при пульсе 110–120 уд./мин максимальное давление снижалось до нормальных показателей и оставалось на этом уровне в течение 6-10 часов после тренировки. При этом степень гипотензивного эффекта у них была значительно больше, чем у здоровых в контрольной группе, и возрастала при повторных тренировках. Это позволило нормализовать артериальное давление у всех (!) пациентов в течение 12 недель.

Для успешного использования аэробной тренировки у больных гипертонической болезнью существенную помощь может оказать

тестирование пациентов — определение физической работоспособности по тесту ФРС170. В зависимости от результатов тестирования все пациенты делятся на четыре функциональных класса. Высокие и средние показатели работоспособности, соответствующие среднему и выше среднего уровня физического состояния (см. табл. 8), имеют лишь больные в начальной стадии гипертонической болезни, что соответствует I–II функциональному классу по данной классификации (у мужчин старше 40 лет тест ФРС больше 650, а у женщин — 400 кгм/мин). При снижении показателей теста ниже этих величин диагностируется III функциональный класс — это, как правило, больные со II стадией гипертонической болезни и ниже 450 кгм/мин — IV, самый неблагоприятный класс в плане возможности использования аэробной тренировки на выносливость. Обычно это больные с III, завершающей стадией гипертонической болезни, которая развивается спустя много лет после начала заболевания и характеризуется вторичным поражением внутренних органов — сердца, печени и почек и которую можно было бы предотвратить, начав своевременно оздоровительную тренировку. С больными I–II функционального класса проводятся занятия оздоровительной ходьбой по описанной нами общепринятой методике. При наличии III функционального класса скорость ходьбы длительное время ограничивается 5 км/ч при ЧСС не выше 90/110 уд./мин (16–18 уд. за 10 с), а дистанция — 1600–2400 м. У больных IV функционального класса тренировка на выносливость, включая ускоренную ходьбу, противопоказана, возможны лишь занятия лечебной физкультурой в кабинете ЛФК под руководством опытного методиста. У больных гипертонической болезнью существуют и абсолютные противопоказания даже к такому «мягкому» виду аэробной тренировки, как оздоровительная ходьба: это быстро прогрессирующая, «злокачественная» гипертония, развивающаяся в более молодом возрасте, частые гипертонические кризы, требующие экстренной медицинской помощи, высокие показатели артериального давления (200/110 мм рт. ст. и выше), устойчивого к действию гипотензивных препаратов. Конечно, наибольшего эффекта можно достигнуть на ранних стадиях заболевания, но иногда и в запущенных случаях можно добиться поразительных результатов, как в приведенных выше примерах. Но лучше все-таки не рисковать и не доводить болезнь до опасного предела, а еще лучше — вообще не допустить ее развития. Поэтому начинайте аэробную тренировку как можно раньше, друзья!

  Оздоровительная ходьба при ишемической болезни сердца

 ИБС представляет наибольшие трудности для интенсивной физической тренировки вследствие склеротического сужения коронарных сосудов и снижения миокардиального кровотока. Потому что ишемия — это гипоксия миокарда, снижение содержания кислорода в мышце сердца, без которого она не может эффективно работать (сокращаться). Трудности ее лечения связаны с общими проблемами атеросклероза, склеротического поражения сосудов. Завершающей стадией ИБС является, увы, хорошо известный нашим современникам инфаркт миокарда, некроз (омертвение) участка сердечной мышцы, соответствующего пораженному сосуду. И трудности эти зависят от того, что для выполнения любой циклической работы требуется и соответствующее увеличение кровотока в мышце сердца, обеспечивающее дополнительную доставку кислорода, а склерозированные артерии не в состоянии расшириться и увеличить кровоток. Поэтому на определенной стадии развития ИБС любая физическая нагрузка вызывает боль — признак недостатка кислорода, ишемии миокарда — стенокардия напряжения. А на следующей стадии болезни коронарный кровоток настолько снижается, что боли в сердце появляются без всякой нагрузки, в состоянии покоя — стенокардия покоя. Здесь уже и до инфаркта недалеко. И потому любые физические и эмоциональные нагрузки, требующие дополнительной доставки кислорода к сердечной мышце, могут спровоцировать инфаркт. Вот таковы экстраординарные условия для проведения оздоровительной тренировки. И потому ни один опытный врач не рискнет дать разрешение больному ИБС на занятия бегом трусцой, например. И тем не менее аэробная тренировка, в том числе и ускоренная ходьба и даже медленный бег все шире применяются в качестве физической реабилитации коронарных больных во многих странах мира.

Первое упоминание о лечении стенокардии посредством физических упражнений мы находим еще в XVIII веке, когда французский врач Геберден в 1772 году описал случай избавления от болей в сердце с помощью ежедневной пилки дров. Тоже ведь циклическая работа, только не ногами, а руками! А английский врач Т. Моррис (1970) одним из первых указал на то, что бояться нужно не физической активности, а сидячего образа жизни, пресловутой гиподинамии, которая наряду с перееданием является основной причиной роста сердечно-сосудистых заболеваний. Начиная с середины 70-х годов прошлого века физическая (аэробная) тренировка все шире применяется с целью первичной и даже вторичной профилактики инфаркта у коронарных больных (предупреждение повторного инфаркта) (О. (Лаиззеп, 1970; О. гагвеп, 1973; М. Магоп, 1976; Маг§ап. а, 1973 и др.). Научным основанием чего послужили опыты на животных (собаках и обезьянах), в которых было убедительно показано положительное влияние аэробной тренировки на выносливость, на состояние сердца и коронарных сосудов после перенесенного инфаркта. Так, у собак с экспериментальным инфарктом (после перевязки левой нисходящей коронарной артерии) через 6 недель ежедневной принудительной тренировки на тредбане по 30 мин со скоростью 6,5 км/ч (обратите внимание, это скорость нашей оздоровительной ходьбы!) в 100 % отмечено увеличение плотности капиллярного русла миокарда, его капилляризация, чего нельзя достигнуть никакими лекарственными препаратами. И все показатели кровообращения были значительно лучше, чем в контрольной группе животных, не участвовавших в тренировке. Кроме того, также в опытах на животных с экспериментальным атеросклерозом было обнаружено, что длительная тренировка на выносливость умеренной интенсивности уменьшает распространенность склеротического процесса. Так, путем атерогенной диеты, содержащей большое количество холестерина, вызывали обширный атеросклероз аорты у обезьян, после чего половина животных тренировалась на тредбане три раза в неделю по часу. Через 6 месяцев «оздоровительной ходьбы» у тренированных обезьян наблюдалось почти полное исчезновение явлений атеросклероза, тогда как в контрольной группе они продолжали нарастать. Как говорится, комментарии излишни. На основании длительных наблюдений за больными ИБС многие ученые считают, что у людей также можно остановить развитие склероза путем выполнения циклических упражнений на выносливость. Возможность обратного развития атеросклероза у коронарных больных под влиянием аэробной тренировки связана с активизацией жирового обмена, снижением содержания в крови атерогенной фракции холестерина (ЛПНП) и повышением «хорошего» холестерина (ЛПВП), способного разрушать склеротические бляшки на стенках сосудов. Так, например, в группе из 100 больных ИБС, которые проходили курс реабилитации в кардиологическом центре Торонто (США) под руководством профессора Кован, через 6 месяцев занятий ускоренной ходьбой содержание «плохого» холестерина (ЛПНП) снизилось в среднем на 20 %, триглицеридов — на 24 %, а содержание ЛПВП увеличилось на 12 %. Н.Д. Гогохия также отмечает нормализацию холестеринового обмена у коронарных больных с повышением ЛПВП после шестимесячной реабилитационной программы, включающей ускоренную ходьбу и работу на велоэргометре. Обращает внимание особенно резкое падение уровня атерогенных триглециридов крови (рис. 21).

Рис. 21. Динамика липидного обмена у больных ИБС под влиянием 6-месячной аэробной тренировки

Под влиянием тренировки на выносливость также повышается фибринолитическая активность плазмы и снижается вязкость крови, что облегчает работу сердца, снижает опасность образования тромба и закупорки коронарных артерий (инфаркта). По данным А. Наливайко, при исследовании состояния коронарного кровотока методом радиоактивных изотопов (таллий 201) также у ряда больных ИБС (но не у всех) после 12-месячного курса тренировки в оздоровительной ходьбе отмечено улучшение снабжения кровью миокарда. Следовательно, если не всем, то, по крайней мере, части больным с поражением коронарных артерий циклические упражнения могут принести реальную пользу. Помимо непосредственного влияния на течение склеротического процесса и кровоснабжение сердечной мышцы, аэробная тренировка значительно улучшает общее состояние коронарных больных. При регулярных занятиях оздоровительной ходьбой у большинства из них отмечается уменьшение болей и повышение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы. Так, многие отечественные и зарубежные специалисты наблюдали улучшение функционального статуса под влиянием тренировки на выносливость, что выражалось в нормализации повышенного артериального давления, снижении частоты сердечных сокращений и повышении физической работоспособности. Так, в группе из 96 человек, выполнявших 4-недельную тренировочную программу оздоровительной ходьбы, артериальное давление снизилось в среднем со 160/92 до 146/88 мм рт. ст., а предельная мощность работы, выполненной на велоэргометре, возросла на 20 % по сравнению с исходным уровнем. Положительное влияние аэробной тренировки на больных ИБС подтверждается и данными кардиологического центра АН РФ (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ИБС. — Мед., 1990; М.Г. Шарфандель, 1986, и др.).

Интересные данные приводит С.П. Жуковский, который в течение трех лет наблюдал группу мужчин в рижском клубе «Даугава». При углубленном медицинском обследовании в начале занятий у большинства из них был обнаружен коронарокардиосклероз с редкими приступами стенокардии, трое перенесли инфаркт миокарда.

По данным радиотелеметрической записи ЭКГ, во время занятий у 20 из 30 участников, обследованных в динамике, были выявлены различные нарушения электрокардиограммы. При повторном обследовании через 6 месяцев аэробной тренировки патологические изменения непосредственно во время ходьбы и бега найдены только у трех человек, в остальных случаях ЭКГ полностью нормализовалась. Автор приводит интересный пример поразительного влияния ускоренной ходьбы на пожилого человека. У больного Д. 72 лет при клиническом обследовании установлен следующий диагноз: коронарокардиосклероз, ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь II стадии. Неоднократно лечился в стационаре, периодически принимал нитроглицерин для снятия загрудинных болей. Самостоятельно начал заниматься оздоровительной ходьбой и постепенно увеличил дистанцию до 6 км, которые преодолевал за 55 мин. За три года регулярных занятий полностью нормализовалось артериальное давление, прекратились боли в области сердца, на ЭКГ исчезли признаки коронарной недостаточности. Случай, конечно, весьма не ординарный, так как заниматься ускоренной ходьбой при наличии стенокардии далеко не безопасно — физическая нагрузка может спровоцировать приступ. И в таком случае необходимо соблюдать особые условия тренировки, о чем будет сказано ниже.

Под нашим наблюдением, оздоровительной ходьбой в течение ряда лет занималось 22 больных ИБС различной степени выраженности. Большинство из них периодически беспокоили ноющие боли в области сердца, не требовавшие экстренной медицинской помощи. На ЭКГ у всех пациентов имелись изменения, типичные для ишемии миокарда: смещение сегмента S-Т, депрессия (снижение) зубца Т и др. У двух человек изменения миокарда носили диффузный характер. В процессе занятий все отмечали улучшение самочувствия и уменьшение дискомфорта в области сердца. Однако положительные изменения на ЭКГ развивались значительно медленнее, чем улучшалось общее состояние занимающихся. Противопоказанием к занятиям ускоренной ходьбой (но не прогулочной!) мы считали наличие нестабильной стенокардии (частые приступы боли, требующие экстренной медицинской помощи) и выраженную коронарную недостаточность, по данным ЭКГ, в состоянии покоя или при минимальной нагрузке на велоэргометре. И прежде чем приступить к занятиям, обязательно проводили тестирование на велоэргометре — лимит-тест. Он заключается в ступенчатом увеличении нагрузки на 25 вт (150 кгм) через каждые 4 мин до уровня переносимости — мощности работы, при которой развиваются патологические изменения ЭКГ или клинические симптомы («подскок» давления, боли в области сердца, выраженная одышка и т. д.). Мощность работы, при которой наступают эти явления, является для больных ИБС критической, или пороговой, так как соответствует уровню ПАНО. Обычно она ниже 75 % от максимальной возрастной ЧСС, уровня здоровых тренированных людей. Результаты лимит-теста (теста, ограничивающего величину нагрузки, ее интенсивность) и являются основополагающими для определения допустимой скорости ходьбы: она должна быть на 15–20 ударов пульса меньше критической ЧСС — величины ЧСС, соответствующей последней, пороговой ступени нагрузки. Например, патологические изменения на ЭКГ появились при пульсе 130 уд./мин, значит, максимальная ЧСС во время занятий не должна превышать 110 уд./мин. И эта скорость ходьбы будет безопасной в плане осложнений. С учетом этого и строились наши занятия с больными ИБС. Эта методика себя вполне оправдала.

Приведем примеры. B.C. И-в, 50 лет, приступил к занятиям через три месяца после приступа стенокардии. Жалобы на неприятные ощущения и периодически ноющие боли в области сердца, неустойчивое артериальное давление, плохой сон и быструю утомляемость. Клинический диагноз: коронарокардиосклероз, ИБС, гипертоническая болезнь I–II стадии. На ЭКГ определяются не резко выраженные признаки гипоксии миокарда: высокие остроконечные зубцы Т в грудных отведениях. Реакция на функциональную нагрузку неудовлетворительная. Занятия начались с ходьбы в обычном темпе на дистанции 1600 м при пульсе 16–18 уд. за 10 с. (100–110 уд./мин). За 6 месяцев дистанция ходьбы увеличилась до 3200 м (а не за 6 недель, как в таблицах аэробики Купера), через год — до 5000 м, скорость возросла до 6,0 км/ч при той же величине ЧСС — 110 уд./мин. Увеличение скорости при той же ЧСС является благоприятным показателем в отношении переносимости тренировочной нагрузки, так как говорит об экономизации сердечной деятельности и меньшем запросе кислорода при той же работе. При той же скорости, мощности работы кислорода теперь требуется меньше, а значит, и приступ стенокардии может развиться теперь только при более высоких значениях пульса, то есть диапазон двигательных возможностей человека расширился, работоспособность повысилась. Что и требовалось доказать. К этому времени общее состояние значительно улучшилось, боли в сердце не беспокоили, снизилось артериальное давление, резко повысилась физическая работоспособность. Однако полная нормализация ЭКГ наступила только через три года регулярных занятий, скорость увеличилась до 7 км/ч при пульсе 120 уд./мин.

Т.А. Черкас, 60 лет, атеросклероз аорты и коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз, ИБС, гипертоническая болезнь II стадии. Показания к занятиям сомнительны. Однако на пробной тренировке, которую мы обычно проводим перед приемом в клуб, стало ясно, что функциональные возможности сердечно-сосудистой системы еще достаточно высоки: при довольно высокой скорости ходьбы (800 м за 8 мин 30 с, а это быстрее 5 км/ч) пульс не превышал 110 уд./мин. И мы оказались правы. В течение трех лет давление снизилось со 180/10 до 145/85 мм рт. ст., боли в сердце не беспокоят, прием многочисленных лекарств прекращен. За тренировку проходит до 5 км за 45 мин — отличный результат для пожилой женщины с целым «букетом» болезней в недалеком прошлом. Но только поймите меня правильно: я не хочу сказать, что она избавилась от атеросклероза и получила новое молодое сердце, нет, просто функциональное состояние системы кровообращения настолько повысилось, что патологические симптомы отступили. Но и такой результат нас вполне устраивает, и большего никакая самая современная медицина сделать не в состоянии.

А.С. Савченко, 60 лет, периодически беспокоят боли в сердце, на ЭКГ признаки ишемии миокарда (снижение сегмента Я-Т на 2 мм), но физическая работоспособность по тесту ФРС достаточно высокая — 700 кгм. Занятия начаты с длительного курса прогулочной ходьбы при пульсе всего 90 уд./мин на дистанции 1600 м. Через полгода после начала занятий дистанция ходьбы увеличилась до 4000 м за 39 мин. (быстрее 6 км/ч) при пульсе 110 уд./мин. За это время было два приступа стенокардии, потребовавших вызова «скорой». Следующие три года таких эксцессов не наблюдалось, боли в сердце прошли. Александр Стефанович успешно выполнил тест ходьбы Гиббса — спокойно прошел 5 км за 45 мин, показатели теста ФРС возросли до 850 кгм. В дальнейшем он начал чередовать ходьбу с короткими отрезками бега. И еще через год бег превратился в непрерывный, правда, не намного быстрее ходьбы. Свою воскресную дистанцию 7 км преодолевал ровно за 60 мин. Он даже порывался выехать с группой наших бегунов в Москву на пробег в честь академика

С.П. Королева в подмосковном Калининграде, но был вовремя остановлен в нашем врачебно-физкультурном диспансере — допуск к соревнованиям ему, конечно, не дали. Мечта стать на старости лет спортсменом так и не сбылась, но в остальном никаких претензий к нашему клубу у него не было, как и у нас к нему. А самое интересное, что у него полностью исчезли все признаки ишемии на электрокардиограмме, которую я продемонстрировал на Всесоюзной конференции по физиологии мышечной деятельности в тогдашнем Ленинграде, и никаких возражений от светил отечественной спортивной медицины не последовало: факты — вещь упрямая.

Еще более поразительные результаты реабилитации больных ИБС были у моего друга и коллеги доктора В.Н. Сергеева из подмосковного санатория «Истра», где он руководил клубом оздоровительной ходьбы и бега и проводил огромную работу по обследованию населения и организации массовых занятий физкультурой. Он продемонстрировал нам своего 80-летнего пациента, страдающего длительное время ишемической болезнью сердца, у которого в результате пятилетних тренировок в оздоровительной ходьбе и беге (!) на ЭКГ полностью ликвидировалось гипоксическое смещение сегмента Я-Т, которое до начала занятий, пять лет назад, достигало 5 мм!

А вот случай из моей практики. Около 10 лет назад я получил такое письмо: «Вам пишет ваш коллега, хирург из Новокузнецка Кемеровской области. Мне 61 год, из них 37 лет я занимаюсь хирургией, всю Великую Отечественную войну прошел солдатом. В клинике очень много оперировал, спал по 5 часов в сутки. Боли в сердце никогда не беспокоили и — вдруг, как гром среди ясного неба! Три месяца назад у меня развился обширный инфаркт миокарда. Сейчас я прохожу медикаментозную и физическую реабилитацию и занимаюсь дозированной ходьбой. Буду очень благодарен, если Вы дадите мне рекомендации в отношении дальнейших занятий физическими упражнениями. Заведующий кафедрой хирургии доцент Купчик Б.М.». Первое мое вполне естественное желание было отказать коллеге — заниматься с больным, перенесшим инфаркт, да еще заочно по переписке! Но, поразмыслив, я понял, что отказать человеку, который всю жизнь отдал медицине и защищал нас от фашистов, — это, мягко говоря, не этично. Конечно, мы оба рисковали — и он, и я. Я прекрасно понимаю врачей, которые в таких случаях не дают разрешение на занятия ускоренной ходьбой — обычно рекомендуется тихая прогулочная ходьба. Но мы рискнули. И к счастью, получилось совсем не плохо. Тренировку начали на дистанции 1600 м (всего 4 круга по дорожке стадиона, благо он был рядом) при пульсе 16–18 уд. за 10 с (96-108 уд./мин). В последующие 6 месяцев дистанция ходьбы постепенно увеличилась до 3200 м, а еще через полгода — до 5000 м, ЧСС не превышала 110–120 уд./мин. К этому времени состояние его значительно улучшилось, боли в сердце почти не беспокоили, и он смог вернуться на свою любимую работу хирургом. Однако радикальное улучшение показателей электрокардиограммы наступило только 3,5 года спустя после начала занятий оздоровительной ходьбой. Он даже порывался перейти на бег — есть такой промежуточный этап тренировки — бег-ходьба, когда во время ходьбы разрешаются короткие отрезки бега трусцой по 20–30 м, но на это я уже пойти не мог. Если бы он был здесь, в Смоленске, под нашим бдительным надзором, — тогда еще другое дело, но на расстоянии, кажется, пяти тысяч километров — это уже слишком. И мы пошли на компромисс — консенсус, как теперь говорят: решили ходить со скоростью 7 км/ч, а это фактически уже бег, только без фазы полета. А если бы дело происходило сейчас, то я конечно же порекомендовал бы ему ходьбу с лыжной палкой — мое последнее увлечение. Борис Михайлович регулярно сообщает мне о результатах медицинского обследования, и жалоб никаких у него нет.

Предварительное проведение лимит-теста, помимо обеспечения безопасности тренировки, позволяет также всех больных ИБС разделить на четыре функциональных класса, как и больных гипертонической болезнью.

Первый функциональный класс  — показатели физической работоспособности (ФРС) по данным лимит-теста у мужчин не ниже 750 кгм/мин, острые боли в сердце (приступы стенокардии) очень редки или же вообще отсутствуют.

Второй функциональный класс  — ФРС в пределах 500–600 кгм/мин, приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе или при подъеме по лестнице или другой физической нагрузке (стенокардия напряжения).

Третий функциональный класс  — ФРС в пределах 300–450 кгм/мин, частые приступы стенокардии при минимальных нагрузках или в состоянии покоя (стенокардия покоя).

Четвертый функциональный класс  — ФРС ниже 300 кгм/мин, многократные сердечные приступы в течение суток.

Больные Ш-1У классов обычно уже перенесли инфаркт миокарда. Больные ИБС I функционального класса могут заниматься ходьбой самостоятельно с интенсивностью 75 % от пороговой ЧСС, показанной в лимит-тесте, по общим правилам оздоровительной тренировки. Больные II класса могут заниматься только под руководством опытного методиста. Занятия начинаются с ходьбы в привычном темпе, продолжительность всего 20 мин при обязательном контроле ЧСС. Однако же тренировка на бегущей дорожке или велоэргометре в центре реабилитации предпочтительнее, так как позволяет непрерывно регистрировать ЧСС с помощью специальных датчиков (или японских часов) и более точно контролировать интенсивность нагрузки, чтобы не допустить ее увеличение за пределы лимит-теста. Тренировка на тредбане или велоэргометре имеет преимущество лишь у коронарных больных. У здоровых людей заменять ею быструю ходьбу в природных условиях не стоит, так как при работе на тренажерах отсутствуют важный эффект перемещения тела в пространстве, вибрация кровеносных сосудов и внутренних органов при постановке стопы на грунт и положительные эмоции, радость, которую дают быстрая ходьба и бег. А для контроля пульса вместо японской игрушки вполне подойдет тест носового дыхания, описанный выше. И проще, и дешевле при стопроцентной гарантии качества. Но это у здоровых! С ростом тренированности в процессе занятий и переходом в I функциональный класс, соответственно, могут и возрастать нагрузки. Больным Ш-1У функциональных классов любая физическая активность противопоказана, здесь возможно только медикаментозное лечение или операция шунтирования, которая сейчас довольно широко применяется как за рубежом, так и в нашей стране, достаточно вспомнить первого президента России.

Таким образом, аэробная тренировка в виде ускоренной ходьбы возможна и у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, если они по своим функциональным возможностям относятся к I–II классу (ФРС не ниже 600 кгм). Заметьте, пожалуйста, аэробная тренировка именно в виде ходьбы, но никак не бега, пусть даже самого медленного. Вот вам еще одно неоспоримое преимущество ходьбы — она может использоваться в тех случаях, когда бег запрещен, и с не меньшим оздоровительным эффектом. Именно к такой категории относятся больные ИБС, перенесшие инфаркт миокарда. И теперь мы вплотную займемся этим вопросом.

 Оздоровительная ходьба после инфаркта миокарда

 Можно ли бегать или заниматься оздоровительной ходьбой после перенесенного инфаркта миокарда — вопрос, который интересует многих. В течение первого года категорически нет, а в дальнейшем все зависит от особенностей течения болезни, обширности поражения миокарда, наличия или отсутствия осложнений и, наконец, того функционального класса, к которому принадлежит в настоящее время пациент. Сразу бегать конечно же нельзя, но не забывайте, что кроме медленного бега еще существует и быстрая ходьба, которая по эффективности не уступает своему более быстрому собрату и значительно превосходит его по безопасности, так как позволяет намного точнее контролировать интенсивность нагрузки, что является определяющим фактором безопасности аэробной тренировки. Итак, инфаркт миокарда и аэробная тренировка.

Аэробная тренировка на выносливость, сначала в виде обычной, а затем и ускоренной ходьбы, тесно связана с процессом физической реабилитации посткоронарных больных (то есть больных, перенесших острый инфаркт миокарда), и не просто связана, а является ее основным компонентом. И действительно, лечение постинфарктных больных в современных кардиологических клиниках немыслимо без использования физических упражнений чуть ли не с первых дней «сердечной атаки». Мероприятия по восстановлению функций организма в этом случае носят комплексный характер и складываются из медицинской, физической, психологической, профессиональной и социально-экономической реабилитации. Медицинская реабилитация предусматривает непрерывное наблюдение за больным во время острого периода, контроль и коррекцию деятельности организма с помощью фармакологических препаратов. Физическая реабилитация направлена на восстановление утраченной работоспособности, вызванной омертвением участка сердечной мышцы и заменой ее рубцевой тканью. Дополнительным фактором, снижающим сократительную функцию миокарда и толерантность к нагрузке, является детренированность, связанная с вынужденной гиподинамией и стенокардией напряжения (появление болей при физической нагрузке). Вследствие чего функциональные возможности миокарда могут быть снижены на 20–30 %. В настоящее время физическая реабилитация стала решающим фактором в комплексе восстановительной терапии. Нельзя недооценивать также благотворное влияние аэробной тренировки на психику постинфарктного больного. И многие из них с помощью регулярной физической тренировки могут вновь вернуться к нормальной жизни, но для этого сначала необходимо пройти программу трех этапов физической реабилитации: I этап — больничный, 4–6 недель; II этап — выздоровления (реконволесценции) — 1–3 месяца в условиях специализированного кардиологического санатория, медицинского центра или поликлиники и Ш этап — поддерживающий — в течение всей последующей жизни. На больничном этапе практикуется ранняя активизация больных и проведение специальных гимнастических комплексов (в основном это дыхательные упражнения) по 10–15 мин один-два раза в день, в зависимости от состояния больного. Абсолютным противопоказанием к физической тренировке на первом этапе реабилитации являются тяжелые осложнения в раннем постинфарктном периоде: острый отек легких, кардиогенный шок, мерцательная аритмия, стенокардия покоя. Перед выпиской больного из стационара проводится первое тестирование на велоэргометре для определения возможности участия в тренировочной программе второго этапа. Если показатели теста ниже 300 кгм, то тренировка второго этапа противопоказана.

Второй этап реабилитации проводится в кардиологическом санатории или поликлиническом реабилитационном центре. В санатории используется комплексная программа физической тренировки: упражнения в зале по 15–20 мин, терренкур — ходьба с подъемом, начиная с дистанции 1500 м, и тренировка на велоэргометре три раза в неделю по 30 мин при пульсе не выше 110–120 уд./мин. В конце второго этапа проводится второе тестирование. Если показатели теста меньше 450 кгм, тренировка третьего этапа противопоказана. Третий этап может проводиться либо амбулаторно в поликлинике, либо в специальных группах, организованных при клубах оздоровительной ходьбы и бега, где работают опытные методисты. Основное средство реабилитации этого этапа — аэробная тренировка на выносливость. Как правило, это занятия сначала прогулочной, а затем оздоровительной ходьбой. В зависимости от состояния больного она начинается спустя 3–6 месяцев после перенесенного инфаркта.

Все реабилитационные программы третьего этапа можно разделить на три основные группы: полностью контролируемые нагрузки в лабораторных условиях на велоэргометре или тредбане; быстрая ходьба в виде частично контролируемых или самостоятельных занятий; быстрая ходьба со скоростью до 7 км/ч, ходьба, чередующаяся с короткими отрезками бега (бег-ходьба), комплексные программы физических упражнений, включающие спортивные игры, и т. д. С последним я категорически не согласен — ускорение, быстрые рывки с переходом в анаэробную зону энергоснабжения не только постинфарктному больному, но любому взрослому человеку совершенно ни к чему — не нужно искать приключений на свою не очень молодую голову. Реабилитационные программы II и III этапов, включающие циклические упражнения на развитие аэробной выносливости, в отличие от щадящей лечебной физкультуры первого этапа, за рубежом получили название «интенсивная физическая тренировка» или просто «физическая тренировка» (в США — фитнес). Этим термином пользуемся и мы.

На ранних этапах реабилитации (до 1 года) больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее безопасны полностью контролируемые тренировки в кардиологическом центре в виде работы на велоэргометре и ходьбы на тредбане под наблюдением медицинского персонала с непрерывной регистрацией ЧСС с помощью специального датчика. В самом начале III этапа, когда работоспособность еще достаточно низкая, используется переменная работа по 1–3 мин, которая чередуется с такими же интервалами отдыха, общей продолжительностью 15–20 мин три-пять раз в неделю в зависимости от состояния больного. Через несколько месяцев, когда толерантность (переносимость) к нагрузке повысится и работа не будет вызывать быстрого утомления, переходят на непрерывное педалирование на субпороговом уровне (ЧСС на 15–20 уд. ниже пороговой, показанной в лимит-тесте), продолжительность тренировки достигает 20–30 мин. Аналогично может использоваться и тренировка в виде ходьбы на тредбане, так как беговая дорожка также позволяет точно дозировать скорость движения, которая постепенно возрастает с 4 до 6–7 км/ч.

По мере роста тренированности и повышения физической работоспособности занятия под наблюдением медицинского персонала переходят в частично контролируемую программу. Например, один раз в неделю проводится тренировка на велоэргометре или тредбане под наблюдением врача, а два раза больные занимаются самостоятельно при заданной частоте сердечных сокращений (на подпороговом уровне). В 1987 году в США была разработана частично контролируемая программа реабилитации, которая предусматривает одну тренировку в неделю в кардиологическом центре и два самостоятельных занятия дома по индивидуальным планам с учетом толерантности к нагрузке. Контролируемые тренировки включают дозированную ходьбу на тредбане, работу на велоэргометре и гребном тренажере, а самостоятельные занятия — ускоренную ходьбу и ходьбу, чередующуюся с короткими отрезками бега (бег-ходьба), при интенсивности нагрузки 70–85 % от пороговой ЧСС, показанной в лимит-тесте. Продолжительность каждого занятия от 20 до 30 мин. Частично контролируемая программа тренировок проводится в течение 12 недель, после чего пациенты переходят на самостоятельные занятия при условии: достаточно высокой физической работоспособности (ФРС выше 600 кгм, 1 функциональный класс). У больных с низкой работоспособностью (показатели ФРС ниже 500 кгм) все занятия проводятся под наблюдением врача (контролируемая тренировка). Американские ученые считают, что такая система реабилитации наиболее эффективна и безопасна в плане сердечно-сосудистых осложнений. В Канаде популярны полностью контролируемые трехразовые тренировки в неделю по 20–30 мин. Более обширные тренировочные программы проводятся в Германии в условиях специализированных госпиталей. Японские же кардиологи считают, что полуконтролируемые программы реабилитации не менее эффективны и безопасны. Через год после перенесенного инфаркта больные первого функционального класса (ФРС 750 кгм) могут переходить к самостоятельным занятиям ходьбой и ходьбой, чередующейся с бегом. Некоторые зарубежные специалисты в качестве реабилитационных программ предлагают интенсивные спортивные упражнения, даже включающие соревнования. Так, по одной из таких программ в реабилитационном центре в Германии под руководством Готхейнера в течение 10 лет занималось более трех тысяч больных ИБС, из которых 540 перенесли инфаркт миокарда. Тренировки включали быструю ходьбу и медленный бег, езду на велосипеде, греблю и волейбол. Занятия проводились три раза в неделю по 30–60 мин. В конце курса реабилитации проводились соревнования по бегу и езде на велосипеде. Однако, несмотря на положительный опыт этого медицинского центра, вряд ли это целесообразно по изложенным выше причинам. Программы физических упражнений в различных кардиологических клиниках несколько отличаются в зависимости от предыдущего опыта и сложившихся традиций. Так, по данным 45 крупнейших медицинских центров мира, различные виды физических упражнений используются следующим образом: лечебная гимнастика — в 73 %, контролируемые тренировки в быстрой ходьбе — в 48 %, в беге — в 31 % от общего количества больных, перенесших инфаркт. Самостоятельно занимаются оздоровительным бегом лишь 4 % больных, перенесших легкую форму инфаркта. Главный вопрос всех реабилитационных программ — интенсивность (мощность, скорость) тренировочной нагрузки. К решению этой проблемы существует несколько подходов.

 Пороговая величина интенсивности тренировочной нагрузки при сердечно-сосудистых заболеваниях

 1. Нагрузка дозируется в процентах от максимальной частоты сердечных сокращений, соответствующей 100 % от МПК. Диапазон рекомендуемых нагрузок колеблется от 65 до 80 % от МПК, в зависимости от показателей ФРС. Совет по реабилитации международного общества кардиологов рекомендует проводить групповые тренировки больных после инфаркта при пульсе, равном 60–70 % от максимального. Баум предлагает определять оптимальную интенсивность работы по формуле 170 минус возраст. Напомним, что для здоровых неподготовленных начинающих используется формула 180 минус возраст, а для хорошо подготовленных ветеранов — 190 минус возраст, что, по-видимому, соответствует уровню ПАНО. Общий недостаток этих рекомендаций в том, что они не учитывают индивидуальную толерантность больного к нагрузке. И порог переносимости в ряде случаев может быть значительно ниже расчетных величин.

2. Мощность нагрузки (интенсивность) должна увеличиваться до порогового уровня, когда развивается ишемия миокарда, которая является стимулятором для развития новой капиллярной сети вокруг очага поражения. В этом случае интенсивность работы (скорость ходьбы) увеличивается до появления болей.

3. Более обоснованным и, главное, безопасным представляется другой подход, когда интенсивность нагрузки дозируется в процентах не от максимальной ЧСС, а по отношению к индивидуальной пороговой величине пульса, показанной в лимит-тесте. Оптимальной в этом случае считается нагрузка на уровне 70–85 % от пороговой. Р. Амстердам советует проводить тренировки при пульсе на 15–20 уд. меньше пороговой величины. Сохраняется важнейший принцип индивидуализации нагрузки, тогда при дозировке в процентах от МПК он полностью игнорируется.

Эффективность реабилитационных программ

 Эффективность реабилитационных программ оценивается по изменению функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности (ФРС), частоты повторных инфарктов и смертности в последующие годы. Под влиянием физической тренировки у постинфарктных больных отмечается значительное повышение функциональных резервов: увеличение сократительной способности миокарда и насосной функции левого желудочка, ударного объема крови (сердечный выброс) и МПК. По данным кардиологического центра АМН РФ, после выполнения 12-месячного курса реабилитационной программы у больных после инфаркта миокарда наблюдалось увеличение ударного объема крови (за одно сокращение сердца с 70 до 80 мл и урежение частоты сердечных сокращений в покое с 78 до 68 уд., тогда как в контрольной группе больных, получавших только медикаментозную терапию, наблюдалось ухудшение этих показателей (снижение ударного объема и увеличение ЧСС покоя). Но наиболее важным является динамика величины аэробных возможностей организма (МПК), так как она является интегративным показателем жизнедеятельности важнейших систем организма — дыхания и кровообращения. После перенесенного инфаркта МПК снижается на 25–30 % по сравнению с уровнем здоровых людей и составляет в среднем от 22 до 27 мл/кг в зависимости от функционального класса больного. Под влиянием аэробной тренировки у больных, перенесших инфаркт миокарда, происходит отчетливое увеличение и аэробных возможностей на 16–36 % по отношению к величине, полученной при первом тестировании после инфаркта. Так, Хеллерстейн наблюдал повышение МПК всего за три месяца физической тренировки с 21 до 28 мл/кг. В ходе многолетних занятий МПК возрастает до уровня здоровых нетренированных мужчин — 35 мл/кг.

Японские кардиологи через 12 недель выполнения частично контролируемой программы реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда, наблюдали повышение МПК с 27 до 31 мл/кг. При более интенсивной тренировке (бег) этот показатель увеличивался до 35 мл/кг. Однако определение максимальных аэробных возможностей у постинфарктных больных часто невозможно, так как различные осложнения заставляют прекратить тестирование значительно раньше. Поэтому исследование обычно ограничивается определением толерантности, или порогового уровня нагрузки. По данным Института кардиологии АМН РФ в течение трех лет у постинфарктных больных под влиянием аэробной тренировки толерантность к нагрузке увеличилась с 290 до 580 кгм/мин, тогда как за это же время в контрольной группе больных она снизилась с 330 до 310 кгм/мин. После прохождения курса реабилитации в кардиологическом санатории С.В. Рудницкий отмечает повышение физической работоспособности с 420 до 600 кгм/мин, а Д.М. Аронов (кардиологический центр АМН РФ) за два года занятий с 510 до 720 кгм/мин — показатели здоровых нетренированных мужчин старше 40 лет. Информативным функциональным показателем сердечно-сосудистой системы является и так называемое «двойное произведение» (ДП — произведение ЧСС на систолическое давление, деленное на 100), которое косвенно отражает величину коронарного кровотока и потребление миокардом кислорода. Например, в состоянии покоя при пульсе 75 уд./мин и давлении 120 ДП равно 90, а коронарный кровоток 85 мл/мин на 100 г миокарда, а при максимальной нагрузке при пульсе 190 и давлении 170 этот показатель увеличивается до 323, а кровоток до 345 мл, то есть прямо пропорционально росту «двойного произведения». Более того, американские исследователи Робинсон и Амстердам показали, что приступ стенокардии всегда развивается при одном и том же индивидуальном значении ДП, то есть болевой синдром возникает при вполне определенном критическом уровне потребления миокардом кислорода, о чем можно судить по величине «двойного произведения». Поэтому определение этого показателя широко используется при реабилитации коронарных больных наряду с определением МПК и толерантности к нагрузке. С ростом тренированности в ответ на одну и ту же стандартную нагрузку (например, 300 кгм/мин у женщин и 600 кгм/мин у мужчин) величина ДП снижается в результате более экономного расхода миокардом кислорода. При пороговых же нагрузках с ростом физической работоспособности и мощности выполняемой работы этот показатель увеличивается. Так, Хеллерстейн, тренировавший 100 больных, перенесших инфаркт миокарда, в течение трех лет наблюдал увеличение ДП на 20 % при пороговых нагрузках, причем явления ишемии миокарда на ЭКГ развивались при более высоком значении этого показателя, чем в начале занятий. Японский ученый Сэн после 6 месяцев аэробной тренировки отмечал повышение ДП с 226 до 241, причем уровень нагрузки, при котором появлялась боль, увеличился вдвое. При длительном наблюдении за больными, перенесшими инфаркт миокарда, в Институте кардиологии АМН РФ у больных основной тренировочной группы величина ДП при субмаксимальных нагрузках возросла со 151 до 217, тогда как в контрольной группе она снизилась. А у больных с более высокой исходной работоспособностью за два года тренировок ДП повысилась с 250 до 285. Таким образом, можно прийти к выводу, что интенсивная физическая тренировка у постинфарктных больных увеличивает способность миокарда потреблять кислород при возрастающих нагрузках и в то же время снижает потребность сердечной мышцы в кислороде за счет его более экономного расходования. В результате чего повышается «болевой порог» — максимальная мощность работы, которую может выполнять пациент. Необходимо подчеркнуть, что эффективность реабилитационных программ далеко не одинакова у различных больных. Успех достигается лишь у пациентов с исходной толерантностью к нагрузке не менее 450 кгм/мин. Если же этот показатель ниже 350 кгм, то тренировка не приносит заметных результатов. Так, в группе «сильных» больных с исходной толерантностью к нагрузке 600 кгм через год регулярных занятий наблюдалось выраженное увеличение ударного объема крови и физической работоспособности, а в «слабой» — ниже 500 кгм — эти показатели не увеличились. Однако адекватная физическая тренировка желательна во всех случаях, так как при ее отсутствии состояние постинфарктных больных ухудшается независимо от исходной работоспособности. Так, в группе «сильных» больных с высокой толерантностью к нагрузке, в течение года не участвовавших в программе физической реабилитации, отмечено ухудшение всех показателей кровообращения, а в группе «слабых» больных, три года занимавшихся физическими упражнениями (ускоренная ходьба и работа на велотренажере), исчезли явления недостаточности кровообращения, а количество пациентов с коронарной недостаточностью уменьшилось с 30 до 6 %. По данным Института кардиологии АМН РФ (П.А. Алексеев), в течение трех лет в группе больных, занимавшихся по программе реабилитации, повторный инфаркт наблюдался в 10 % случаев, а в контрольной группе, ведущей малоподвижный образ жизни, — в 26 %, в два с половиной раза больше. По данным Варшавского реабилитационного центра (С.В. Рудницкий), за четыре года в основной группе больных повторный инфаркт наблюдался в 4,5 %, а в контрольной (пассивной) — в 20,6 %, в четыре раза чаще! В реабилитационном центре в Торонто (Канада) в течение четырех лет наблюдались 1318 больных, перенесших инфаркт миокарда. В группе больных, занимавшихся аэробной тренировкой (ходьба и бег-ходьба), смертность была на 30 % ниже по сравнению с контрольной группой, в которой физические упражнения не использовались. Наглядное представление о функциональном состоянии постинфарктных больных в зависимости от их физической активности дают данные 10-летнего наблюдения за 260 пациентами университетского госпиталя в Кливленде (США) (рис. 22).

Рис. 22. Показатели состояния сердечно-сосудистой системы у групп с различной физической активностью за 10 лет наблюдений (по Franks, 1993)

И границы аэробной тренировки неуклонно расширяются, что говорит о ее безусловной эффективности. Так, быстрая ходьба и бег-ходьба в настоящее время используются уже и после операций на сердце по поводу врожденных пороков (Н.М. Амосов).

Безопасность реабилитационных программ

 Однако вопрос о безопасности реабилитационных программ по-прежнему остается актуален. Хотя огромный опыт использования говорит о минимальном риске физической тренировки, важнейшим условием ее безопасности является проведение полностью контролируемых программ в присутствии медицинского персонала в течение первого года после «сердечной атаки». Ноутон (1989) на протяжении ряда лет интенсивной тренировки больных, перенесших инфаркт миокарда, не наблюдал ни одного серьезного осложнения, угрожающего жизни больного. Аналогичные данные приводятся и в отчетах кардиологического института АМН РФ (И.К. Шхвацабая, Д.М. Аронов, 1986). В группе из 105 коронарных больных во время занятий развился повторный инфаркт у одного больного, который и был успешно реанимирован (Сэн, 1984).

Хэккила, тренировавший 800 больных ИБС, только в одном случае отмечал фибрилляцию желудочков, которая была снята дефибриллятором. При тестировании более одного миллиона больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в кардиологической клинике университета во Франкфурте-на-Майне фибрилляция желудочков наблюдалась тоже лишь в одном случае на 15 ООО исследований. По данным ученого совета Американской медицинской ассоциации, опасность остановки сердца при выполнении реабилитационных программ колеблется от 1: 900 до 1: 32 000 человеко-часов тренировки в зависимости от тяжести состояния коронарных больных.

Однако в реабилитационном центре Торонто, где занималось около 5 тысяч больных в течение 13 лет, остановка сердца фиксировалась гораздо реже — 1: 113 000 человеко-часов тренировки, а по данным Гаскелла, лишь 1: 200 000 часов занятий, причем все пациенты были реанимированы.

Статистика смертности больных, находящихся на лечении в кардиологических клиниках, такая же, как и у пациентов, занимающихся интенсивной физической тренировкой. Следовательно, риск внезапной смерти у бегающих больных не больше, чем у лежачих, и физическая тренировка в таком случае вполне оправдана. При строгом отборе пациентов с учетом индивидуальной толерантности к нагрузке это позволяет в относительно короткие сроки восстановить утраченную работоспособность постинфарктных больных и вернуть их к нормальной трудовой деятельности.

У больных с низкой толерантностью тренировка должна быть полностью контролируемой, тогда как пациенты с работоспособностью выше 750 кгм/мин могут заниматься дома самостоятельно при заданной частоте сердечных сокращений.

Редкие осложнения, отмеченные в реабилитационных центрах Европы и Америки, как правило, наблюдались лишь в случаях, когда пациенты переходили к более интенсивным видам аэробной тренировки — бегу и работе на гребном и других тренажерах. Осложнений, связанных с ускоренной ходьбой, вообще не зафиксировано, что говорит о ее неоспоримом преимуществе при реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. В нашей практике занятий с больными ИБС был единственный случай, когда больной перенес инфаркт, — это хирург Б.М. Купчик, результаты лечения которого описаны выше.

  Оздоровительная ходьба при варикозной болезни

 Варикозное расширение вен нижних конечностей является прямым показанием для занятий ускоренной ходьбой, так как активные сокращения мышц голени выталкивают кровь по направлению к сердцу и ликвидируют венозный застой и улучшают периферическое кровообращение. Купер отмечает благоприятное действие быстрой ходьбы и даже бега на периферическое кровообращение при варикозном расширении вен. В течение двух лет мы наблюдали двух мужчин, которые перенесли операцию удаления поверхностных вен обеих нижних конечностей и затем успешно занимались интенсивной ходьбой без всяких осложнений. Единственный совет: при выраженном варикозе на время тренировок бинтовать голень эластичным бинтом, а перед сном несколько минут полежать в постели с приподнятыми ногами. Однако при наличии осложнений (тромбофлебит и др.) следует сделать перерыв в тренировках, так как активное выталкивание крови из воспаленных вен может привести к отрыву тромба и закупорке легочной артерии (легочной тромбоэмболии). Поэтому при малейших признаках воспаления — уплотнение, болезненность, припухлость — необходимо прекратить тренировки и обратиться к врачу.

 Оздоровительная ходьба при атеросклерозе сосудов нижних конечностей

 Эффективна оздоровительная ходьба и в начальных стадиях атеросклероза сосудов нижних конечностей. Под влиянием регулярных занятий удается увеличить расстояние, которое больной может проходить без появления болей. Купер приводит примеры положительного влияния ускоренной ходьбы в начальных стадиях атеросклероза и даже облитерирующего эндартериита нижних конечностей: нормализуется сосудистый тонус, снижается периферическое сопротивление и развивается коллатеральное кровообращение в обход стенозированных (суженных) артерий. Однако исследования в этом направлении пока единичны.

С.В. Гончаренко в качестве лечебного средства использовал ускоренную ходьбу у 28 мужчин в возрасте 50–75 лет с атеросклерозом нижних конечностей 1-П стадии. Дистанция непрерывной ходьбы постепенно увеличивалась от 500 до 3000–5000 м. За четыре года регулярных занятий у 23 пациентов боли полностью прекратились, а у 3 значительно уменьшились. В тяжелых случаях при преобладании органических изменений сосудов (III стадия болезни) эффект отсутствовал.

Оздоровительная ходьба при эндартериите

 Еще сложнее ситуация с эндартериитом, так как в этом случае наряду с крупными артериями поражаются и мельчайшие кровеносные сосуды — артериолы. Однако в начальной стадии заболевания даже и здесь можно ожидать положительные результаты аэробной тренировки. Интересны данные Л.А. Пироговой, которая использовала дозированную ходьбу у 103 больных облитерирующим эндартериитом и атеросклерозом сосудов нижних конечностей в условиях сердечно-сосудистого санатория. Перед началом занятий у всех пациентов проводилась функциональная проба — 30 сгибаний стопы в положении лежа на спине. У пациентов с компенсированной формой заболевания (I–II стадия) через несколько минут после окончания пробы развивалась, так называемая «рабочая гиперемия» — увеличение кровотока в работающих мышцах голени. Такие больные хорошо переносили тренировочные нагрузки, и у них отмечались положительные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: улучшение сократительной функции миокарда, снижение повышенного артериального давления и повышение физической работоспособности. У больных с декомпенсированной формой заболевания (III стадия) в ответ на функциональную пробу наблюдались спазмы сосудов голени и появление болей. Физическая тренировка в этом случае противопоказана.

 Оздоровительная ходьба при ожирении

 Избыточная масса тела (ожирение) наряду с гиперхолестеринемией и гипертонией является одним из основных факторов риска инфаркта и инсульта, так как параллельно с нарушением жирового обмена происходит и накопление в тканях и крови холестерина, главного виновника атеросклероза и ИБС. Кроме того, ожирение, как правило, сопровождается и повышением давления крови — артериальной гипертонией. Соответственно со снижением массы тела происходит и нормализация двух других показателей. Поэтому борьба с избыточной массой тела является важнейшим компонентом в комплексной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Это настолько важно, что в США, например, она была выделена в специальную национальную программу снижения веса тела, наряду с программой по борьбе с гипертонией и курением. Важность этих программ подтверждается данными статистики: наличие одного фактора риска (любого из этих трех) увеличивает опасность инфаркта в 2,5 раза, двух факторов — в 4,5 раза и всех трех — в 11 раз. Так, при обследовании населения Московской области у людей, не имевших ни одного фактора риска, ИБС обнаружена всего в 1,6 % случаев, при наличии одного фактора — уже в 4,4 %, двух — в 11,4 % и трех — в 18,4 %. Аналогичная картина выявлена и при обследовании населения в США: при наличии одного фактора риска в течение 10 лет инфаркт миокарда наблюдался в 4,8 % случаев, двух факторов — в 9 % и всех трех — в 11,7 %. При отсутствии всех трех факторов инфаркт зарегистрирован лишь в 2 % всех наблюдений.

Физиологической основой нормализации массы тела является состояние отрицательного энергетического баланса, то есть такого состояния, при котором расход энергии превышает ее поступление с продуктами питания. В настоящее время у населения экономически развитых стран, как правило, имеет место обратное явление — положительный энергетический баланс — расход энергии меньше, чем приход. В результате чего избыток энергии аккумулируется в виде жировых отложений в подкожной клетчатке и брюшной полости. Так, «среднестатистический» европеец-мужчина получает с пищей 3500 ккал, тогда как расходует в виде привычной двигательной активности (передвижение на работу, ходьба по магазинам и т. д.) не более 2800. Для женщины эти цифры, соответственно, 3000 и 2200 ккал. Куда же девается избыток энергии? Ясно куда. В сочетании с холестерином «запускается» вся патологическая цепочка болезней цивилизации: атеросклероз — ИБС — инфаркт или инсульт да еще плюс остеохондроз, артроз, холецистит, мочекаменная болезнь и многое другое.

И единственной научной платформой для борьбы со всем этим является, повторяю, создание в организме вместо положительного — отрицательного энергетического баланса. И только после завершения процесса нормализации веса тела возможен переход на уровень энергетического равновесия, когда расход энергии равен ее приходу. Идеальное, трудно достижимое для нормального обывателя состояние, но вполне реальное для любителей аэробной тренировки.

Итак, займемся оздоровительной ходьбой — оптимальное решение для увеличения расхода энергии и создания отрицательного энергетического баланса и нормализации массы тела. Естественно, в сочетании с разумным ограничением избытка поступающих в организм калорий.

Создание отрицательного энергетического баланса

 Для успешной борьбы с ожирением, прежде всего, необходимо ограничить свой пищевой рацион таким образом, чтобы поступление калорий с пищей не превышало ее суммарный расход на привычную повседневную двигательную активность и основной обмен (количество энергии, которое расходуется в течение суток на поддержание систем дыхания и кровообращения). В сумме у мужчин среднего возраста это около 2800 ккал, у женщин — 2200 ккал (у мужчин основной обмен 1600–1800 и привычная двигательная активность около 1000 ккал). То есть вначале необходимо добиться энергетического равновесия за счет ограничения пищевого рациона (жирные сорта мяса и сладости). Если теперь к программе снижения веса подключить занятия оздоровительной ходьбой, то дополнительный расход энергии обеспечит переход на жизнедеятельность организма в условиях отрицательного энергетического баланса. Так, например, 20 мин ежедневной ходьбы со скоростью 6 км/ч требуют дополнительного расхода 100 ккал, что эквивалентно потере 1 кг жировой ткани в месяц. Соответственно, ежедневная часовая ходьба позволит увеличить потери жира до 3 кг в месяц. Медленно, но зато верно! Ибо чем медленнее происходит сгонка веса, тем она более стабильна. Снижение массы тела с помощью одного только ограничения пищевого рациона или даже полного многодневного голодания значительно менее эффективно, так как приводит к еще большему снижению интенсивности обмена веществ (основного обмена). После выхода из голодания потребность в пище настолько низкая, что даже минимальное ее количество быстро «съедает» с таким трудом достигнутый успех, и вес тела катастрофически возвращается к своему исходному уровню иди даже превышает его. Жировые клетки, количество которых в организме генетически обусловлено (дети неизбежно будут повторением своих родителей в плане ожирения), очень неохотно расстаются со своим содержимым. И чтобы «раскачать» их и заставить отдавать жирные кислоты, обязательно нужно стимулировать обмен веществ, а это можно сделать только с помощью аэробной тренировки. Кроме того, при потере массы тела во время голодания вместе с жировой тканью теряется и мышечная — происходит относительная мышечная дистрофия, а это весьма отрицательно влияет на здоровье. Более выражено и стабильно также и снижение содержания холестерина в крови при оздоровительной тренировке по сравнению с лечебным голоданием. Кроме того, тренировка на выносливость, особенно в вечернее время, резко подавляет аппетит за счет торможения центра пищеварения, что также способствует снижению веса тела. Итак, для достижения успеха нужно использовать оба метода: во-первых, быструю ходьбу и, во-вторых, ограничение пищевого рациона за счет жиров и углеводов. И это положение полностью подтверждается на практике. Так, группа американских ученых (Росси) поставила интересный эксперимент. Три женщины, масса тела которых в среднем была на 80 % больше нормы, начали ежедневно заниматься оздоровительной ходьбой по 1 часу со скоростью 3 мили в час (4800 м). При этом женщинам предлагалось на выбор и без ограничения вкусная, но низкокалорийная пища. При таком рационе потребление энергии составляло всего 1900 ккал в сутки, а расход — 2800 ккал, то есть энерготраты значительно превышали ее поступление с пищей. Через 60 дней выполнения этой оздоровительной программы масса тела у женщин снизилась в среднем со 100 до 93 кг.

Еще одна группа исследователей обследовала 6 женщин с ожирением IV степени (вес тела превышает норму более чем на 20 кг). Их суточный рацион составлял всего 2300 ккал, а энерготраты еще меньше — 2200 ккал. Тренировка в ходьбе на тредбане по 30 мин в день в течение 6 недель с увеличением суточных энерготрат на 25 % привела при прежнем пищевом рационе к снижению массы тела на 2,3 кг и массы жира — на 1,2 кг (Вуд, 1982). А при обследовании двух групп людей среднего возраста, регулярно занимающихся аэробной тренировкой (быстрая ходьба и медленный бег) и ведущих малоподвижный образ жизни, обнаружено, что в первой группе (активных) вес тела близок к идеальному (идеальный вес — вес в возрасте 18 лет), а содержание жировой ткани в полтора раза ниже, чем у их малоподвижных сверстников, имеющих массу тела на 25 % выше нормы (рис. 23).

Рис. 23. Сравнительные данные массы тела (кг) и массы жира (%) у тренированных и ведущих малоподвижный образ жизни (по Wood)

Опыт работы в нашем клубе также подтверждает результаты приведенных выше наблюдений. 75 % членов клуба имели массу тела более чем на 10 % выше нормы (ожирение I степени). Массу тела, превышающую норму на 20 кг и более, имели 18 человек (15 женщин и 3 мужчин) — ожирение II–III степени. Почти все, кто проявил достаточно терпения и упорства, достигли желаемой цели — снижения массы тела до нормальных величин. Так, например, Евгений С-н, 43 года, при росте 180 см имел вес 105 кг. Часовая ходьба пять раз в неделю со скоростью 6,5–7,0 км/ч позволила ему в течение года снизить вес тела до 80 кг — абсолютная норма. И вот уже 25 лет, благодаря аэробной тренировке, несмотря на возраст, эти показатели удерживаются стабильно с колебанием не более 1–2 кг. Или Валентин Н-в, 50 лет, рост 176 см, вес 108 кг. Аналогичная тренировка позволила в течение двух лет снизить массу тела до 70 кг. Медленно, но верно! Не отставали в этом отношении от мужчин и наши женщины, которые для сгонки веса имели еще большую мотивацию, чем мужчины. Для того чтобы регулярно контролировать массу тела, я советую купить напольные весы и регулярно взвешиваться раз в неделю утром натощак. Тогда вы сможете легко определять свой «весовой статус» (а это очень важно!) с помощью индекса массы тела (ИМТ). Для этого нужно массу тела в килограммах разделить на рост в метрах в квадрате.

где: m — масса тела в кг; 1 — рост в метрах.

Например, мой вес в последние 30 лет равен 64 кг, рост 174 см (1,74 м). Отсюда мой ИМТ равен 21,3, то есть на нижней границе нормы, а с учетом тонкокостного телосложения (астеник) — это абсолютная норма.

Если ИМТ находится в пределах от 20 до 25, то масса тела нормальная, и стремиться к ее снижению не нужно. 25–30 — это уже начальная (1-П) степень ожирения, и свой рацион желательно ограничить в пределах до 2000 ккал в сутки за счет жирной и сладкой пищи. Если же индекс больше 30, то это уже выраженное ожирение Ш-1У степени с увеличением массы тела на 50-100 % выше нормы. В этом случае для нормализации массы тела нужно принимать экстренные меры: пищевой рацион снизить до 1500 ккал в сутки (вдвое против обычного) в сочетании с ежедневной ускоренной ходьбой, постепенно доведя ее продолжительность до 1 часа, а скорость до 6,5 км/ч.

За несколько месяцев, полгода или год при определенной настойчивости вы обязательно научитесь проходить 5 км за 45 мин и даже в случае ожирения IV, крайней степени. Быстрая ходьба позволит вам достичь намеченной цели — избавиться от большей части жировых отложений и нормализовать массу тела, а заодно снизить давление и холестерин крови и укрепить сердечную мышцу. Так что, не отчаивайтесь! После чего количество занятий можно уменьшить до 4–5 в неделю. Г.И. Королев предлагает специальные программы-таблицы для борьбы с лишним весом (приложение 2). С ними можно познакомиться в качестве возможного ориентира, а не придерживаться этих нормативов буквально.

Вместо определения индекса массы тела можно воспользоваться и более простой общеизвестной формулой Брока: нормальный вес соответствует формуле: рост в см минус 100 для гиперстеников, минус 105 — для нормостеников и минус 110 — для астеников. Например, мой рост 174 минус 110 (я астеник, как и большинство марафонцев!), получаем цифру 64 — мой стабильный вес последние 30 лет — абсолютная норма.

Интересную формулу для определения идеальной массы тела предлагает Купер. Для мужчин: свой вес в дюймах нужно умножить на 4 и вычесть 128 и получим идеальный вес в фунтах. Для женщин: вес в дюймах умножить на 3,5 и вычесть 108. Метод усложняется тем, что нужно наши привычные сантиметры роста перевести в дюймы, а идеальный вес в фунтах — в наши килограммы, для чего рост в см нужно разделить на 2,5, а вес в фунтах — на 2,2. За исключением этого небольшого неудобства, которое легко преодолевается с помощью обычного калькулятора, формула представляет интерес, так как позволяет сопоставить результаты, полученные по формуле Брока. Например, мой рост 174 см равен 69,6 дюйма. Умножаем на 4 и вычитаем 128 и получаем 150 фунтов. Делим на 2,2 и получаем 68 кг. Это идеальный вес для нормостеника. С учетом того, что я астеник, нужно сбросить еще 10 % от этой цифры — 6 кг, получается 62 кг. По формуле Брока мой идеальный вес должен быть 64 кг. Как видите, разница в результатах определения идеального веса по формулам Брока и Купера составила всего 2 кг — весьма несущественное различие. То есть выкладки Купера подтверждают правильность метода Брока, и можно использовать любой из этих методов. Задача нормализации массы тела за счет уменьшения жирового компонента или, проще говоря, борьбу с лишним весом можно облегчить и сделать более эффективной, если занятия оздоровительной ходьбой сочетать с низкокалорийной диетой, ограничив поступление в организм калорий за счет жирных сортов мяса, хлебобулочных изделий и сладостей. Для борьбы с лишним весом в прошлом веке, когда эта проблема стала достаточно актуальной, было предложено огромное количество самых разнообразных диет, причем каждая гарантировала стопроцентный успех за самое короткое время. Однако, по данным статистики, у мужчин среднего возраста, проживающих в Москве, например, ожирение обнаружено в 34 % случаев, а в США — у 25 % всего взрослого населения[1]. По-видимому, объясняется это тем, что использование самых популярных диет без физической (аэробной) тренировки малоэффективно, потому что после прекращения курса диетотерапии масса тела быстро возвращается к исходной и, как правило, с ее превышением. Так как без стимуляции обмена веществ средствами физической тренировки за счет одной только диеты, даже самой «стопроцентной», стабильного снижения веса — подчеркиваю, стабильного — достигнуть не удается. А вот сбалансированное сочетание аэробики — оздоровительной ходьбы, например, с разумным ограничением пищевого рациона, как правило, дает положительные результаты. Пример тому можно найти в книге американского доктора Блюменфельда «Кому угрожает инфаркт миокарда». Так, автор описывает программу снижения массы тела, разработанную директором Нью-Йоркского бюро питания доктором Норманом Жоллиафом в 1988 году, по инициативе которого был создан Национальный антикоронарный клуб, в состав которого вошло 400 добровольцев, решивших проверить на себе действие специальной программы борьбы с лишним весом и атеросклерозом, предложенной доктором. По условиям эксперимента члены клуба должны были соблюдать специальную диету и ежедневно заниматься ускоренной ходьбой от 30 мин до 1 часа, в результате чего они были обязаны снизить свой вес. Те, кому это не удавалось сделать, исключались из клуба. Однако таких неудачников оказалось всего 11 человек. «Рациональная диета» (название предложено автором эксперимента) заключалась в ограничении потребления жирных сортов мяса, яиц (холестерин!) и сливочного масла и сметаны. Вместо этого были рекомендованы растительное масло, постные сорта говядины, рыба, овощи и фрукты. Диетой было предусмотрено также и полное исключение из рациона «чистых» калорий — сахара, сладостей и выпечки. В результате такой антикоронарной программы через 6 месяцев у всех испытуемых (кроме 11 выбывших) отмечено снижение массы тела до величин, близких к норме, а также нормализация холестеринового обмена (снижение общего холестерина и ЛНП). И при динамичном наблюдении в последующие годы ишемическая болезнь сердца развилась только у 4 человек «антикоронарного клуба», тогда как в контрольной группе лиц аналогичного возраста, не занимавшихся по данной программе, заболело 25 человек. Следовательно, в результате использования рациональной диеты и ежедневной ходьбы риск ИБС удалось снизить в 6 раз! А в настоящее время, уже в XXI веке, в США весьма популярна диета доктора Н. Притикина, которая принципиально не отличается от диеты доктора Жоллиафа. Ее основу составляют сложные углеводы в виде свежих овощей, фруктов и круп (80 %) в сочетании с небольшим количеством белков и жиров (по 10 %). Таким образом, интенсивная физическая тренировка в сочетании с рациональным питанием — вот единственный реальный путь борьбы с избыточной массой тела и атеросклерозом. Купер предупреждает об опасности легкомысленного отношения к избыточной массе тела. «Лишние два килограмма на талии или в нижней части живота могут оказаться большой угрозой для организма, чем полагают большинство людей и даже многие врачи, — пишет он. — Мы уже знаем определенно, что избыточный (скажем, 13–18 кг) вес связан с опасностью осложнений, чреватых угрозой для жизни, таких как атеросклероз и рак». И с присущей ему педантичностью и скрупулезностью предлагает формулы для расчета оптимального числа калорий, потребляемых ежедневно, используемые в Центре аэробики.

 Как рассчитать свой суточный рацион

 В случае выраженного ожирения суточный калораж рассчитывается следующим образом. Если вы моложе 40 лет, то нужно свой идеальный вес, рассчитанный по предыдущей формуле, умножить на 12 и на 10, если вы старше 40 лет. Например, если ваш идеальный вес 150 фунтов (68 кг) и вы моложе 40 лет, то ваша суточная калорийность пищевого рациона должна составлять 1800 ккал. Если же вы старше 40 лет, то это число равняется 1500 ккал (150 х 10). Если же ваш вес несущественно отклоняется от идеального, то рост в фунтах умножается на 15 (в возрасте до 40 лет) и на 13 (старше 40 лет). Если применить эти расчеты к моим показателям, то мой пищевой рацион должен составлять 1950 ккал, почти 2000. Такой калораж, считает американский ученый, позволит удерживать стабильный вес многие годы. Не густо, скажем прямо, но у меня, видимо, получается близко к тому, так что Купер опять прав! Калорийность и состав своего пищевого рациона можно приблизительно определить по специальным таблицам (приложение).

И наконец, если вы очень активно занимаетесь физической тренировкой с энерготратами не менее 500 ккал в день (а это 45 мин медленного бега или 70 мин быстрой ходьбы), то вы можете свой идеальный вес умножить на 20, независимо от возраста. Для меня, например, это составило бы 3000 ккал (150 х 20), хотя столько я точно не съедаю, но вес у меня стабильный. Конечно же эти таблицы калорийности пищевых продуктов — лишь примерный ориентир, и никто серьезно не будет рассчитывать калории на каждый прием пищи. Просто нужно эмпирическим путем подобрать тот оптимальный рацион, который соответствует вашим кондициям и объему аэробной тренировки — количеству часов или километров ходьбы в неделю. И с помощью домашних напольных весов вы довольно быстро сможете сбалансировать ваши вес, время ходьбы и калории.

 Время приема пищи по отношению к тренировочному занятию

 Помимо калорийности пищи определенное значение имеет и время ее приема по отношению к тренировочному занятию. Правило здесь простое: физическая тренировка должна проводиться при пустом желудке: или утром натощак, или в вечернее время не ранее чем через два часа после приема пищи. Потому что полный желудок требует дополнительного притока крови для пищеварения и сдавливает диафрагму, затрудняя дыхание и кровообращение. Кроме того, стимуляция центра пищеварения приводит к развитию так называемой пищевой доминанты (господствующего очага возбуждения в центре пищеварения), которая по законам физиологии тормозит двигательные центры ЦНС и приводит к мышечной релаксации (расслаблению). И все мы по опыту прекрасно знаем, что после сытного обеда хочется вздремнуть — какая уж тут интенсивная тренировка. Оптимальное же время для занятий — с 10 до 12 и с 17 до 19 часов, когда отмечается наивысший пик физической работоспособности в суточном биоритме. Для борьбы с лишним весом предпочтительнее вечерняя тренировка, так как в результате развития двигательной доминанты по тем же законам тормозится центр пищеварения и подавляется аппетит. Это положение особенно подчеркивается в работах французского физиолога М. Дюрана, который подчеркивает, что дозированная физическая нагрузка позволяет нормализовать массу тела не только за счет расхода энергии, но и в результате подавления чувства голода и аппетита, причем у тучных в большей степени, чем у худых. Поэтому интенсивная вечерняя ходьба позволит вам легче отказаться от обильного ужина, и вы сможете ограничиться стаканом кефира или яблоком, например. И это очень важно, потому что в противном случае вы очень быстро можете нейтрализовать расходование 400–500 ккал. Водный же режим не изменяется при занятиях оздоровительной ходьбой. То есть можно утолять жажду и до, и после тренировки. Не требуется также и дополнительного приема жидкости, потому что ускоренная ходьба в пределах 1 часа не приводит к существенной потере жидкости, Другое дело длительный бег в летнее время. Так, во время марафонского забега спортсмены теряют до 5–6 л жидкости, что требует ее экстренного возмещения. И потому на марафонской трассе обязательно имеются специальные пункты питания. Значительные потери воды наблюдаются и у бегунов-любителей при двухчасовом беге. Но при занятиях оздоровительной ходьбой они несущественны, потому что потери ее с потом незначительны и не требуют специального возмещения. Так что и до, и после тренировки вы можете выпить стакан чая или фруктового сока — и больше вам не потребуется.

Итак, вооружившись напольными весами, индексом Брока, низкокалорийным пищевым рационом и ускоренной ходьбой, а также терпением и настойчивостью, вы обязательно станете значительно стройнее и здоровее. Не теряйте драгоценного времени — вперед! Удачи, друзья!

 

 Перейти к изучению части 3